爱通立治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效分析*

李翠萍，李名亮

(攀钢集团总医院密地院区心血管内科,四川攀枝花 617000)



·论 著·

爱通立治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效分析*

李翠萍，李名亮△

(攀钢集团总医院密地院区心血管内科,四川攀枝花 617000)

目的 探讨半剂量和全剂量重组人组织型纤溶酶原激活物(rtPA)溶栓药物爱通立治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的疗效。方法 将216例STEMI患者根据给药方法不同分为半剂量组(n=118)和全剂量组(n=98)，观察两组患者的冠状动脉血管再通率、出血不良反应、明显心律失常发生率。结果 治疗后，半剂量组和全剂量组血管再通率分别78.4%(92/118)、83.3%(81/98)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组出血不良反应及明显心律失常发生率差异无统计学意义(P>0.05)。STEMI 发病后3 h内、3～6 h、>6～12 h给予rtPA溶栓治疗的患者血管再通率分别为91.2%、73.9%、53.80%。结论 rtPA治疗STEMI的疗效肯定，安全可靠，尤其适用于无条件进行介入治疗的基层医院。

急性心肌梗死； rtPA； 静脉溶栓； 血管再通率

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是最危急的心血管病疾病，致死率很高，早期静脉溶栓治疗可使闭塞冠状动脉再通，从而挽救濒死心肌，进而有效缩小心肌坏死面积，改善心功能，降低病死率[1]。STEMI患者发病期，不管采用纤溶治疗还是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)方式，迅速恢复阻塞动脉血流是近远期转归的决定因素[2-3]。近年来急性期STEMI行直接PCI虽已成为首选治疗方法，但能开展直接PCI的医院不多，难以普遍应用临床。溶栓治疗具有快速、简便、易操作的特点，特别因各种原因使血管开通时间延长致获益降低时，静脉溶栓仍然是较好的选择。新型溶栓药物的研发有效提高了血管的开通率和安全性。应积极推进规范的溶栓治疗。对有适应证的发病3 h内的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相[4-6]。虽然介入治疗快速发展致使溶栓治疗有所减少，但由于各种因素制约，在我国很多没有经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)条件的基层医院，静脉溶栓治疗心肌梗死仍是恢复心肌再灌注首选、有效的治疗手段。本文回顾2006年2月至2014年4月本院阿替普酶静脉溶栓治疗STEMI患者的情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例选择依据2010年中华医学会心血管病学制定的《2010急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中ST段抬高型急性心肌梗死诊断标准，发病至静脉溶栓12 h以内，年龄75岁以下，无溶栓禁忌证者。2006年2月至2014年4月共收治STEMI患者216例，年龄42～74岁，平均(58.4±2.8)岁，其中2006年2月至2010年8月收集的患者采用半剂量给药(半剂量组，n=118)，男74例，女44例；2010年11月至2014年4月收集的患者采用全剂量给药(全剂量组，n=98)，男63例，女35例；216例患者中，3 h内溶栓者132例，3～6 h内溶栓53例，>6～12 h内溶栓者31例。

1.2 给药剂量和方法 明确STEMI诊断后应尽早用药(就诊至溶栓开始时间间隔在30 min内)，同时必须规范用药方法和剂量，获得最佳疗效。溶栓前必须检查血小板、血常规、凝血酶原时间、血型、凝血时间。常规给予他汀类、质子泵胃保护剂等药物治疗的基础上，有血压较高者积极控制血压在安全水平，所有患者(有阿司匹林过敏及上消化道溃疡者禁用阿司匹林)入院后即给予口服肠溶司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，之后再口服肠溶阿司匹林75 mg/d及氯吡格雷50 mg/d。溶栓药物应用重组人组织型纤溶酶原激活物(rtPA)溶栓药物应用德国Boehringer lngelheim公司生产的爱通立。全剂量组：采用90 min加速给药法，首先1～2 min行15 mg静脉推注，随后在30 min内0.75 mg/kg持续静脉滴注(最大剂量不超50 mg)，继之于60 min内0.5 mg/kg持续静脉滴注(最大剂量不超过35 mg)。半剂量组：采用半量给药法，首先静脉推注8 mg，之后42 mg于90 min内滴完，溶栓开始后60～180 min内严密监测患者临床症状、心电图、心肌酶和心律等变化，及时处理心律失常，继以12 U/(kg·h)(最大给药速度1 000 U/h)，使活化部分凝血活酶时间(APTT)值维持在对照值的1.5～2.0倍(即50～70 s)，至少应用24 h。以后给予低分子肝素2 500万单位12 h皮下注射3～5 d。

1.3 观察指标 依据ACC/AHA的ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗判断血管再通：(1)胸痛自溶栓2 h内缓解；(2)显著抬高导联ST段在溶栓后2 h以内降超过50%；(3)溶栓2～3 h内出现短暂再灌注心律失常；(4)心肌肌钙蛋白I(cTnI)峰值提前至发病12 h内，肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值提前到发病14 h内。间接再通4项指标中2项或2项以上者考虑再通，但第1项与第3项组合不能判定再通。观察主要不良反应：(1)出血倾向(皮肤、消化道、呼吸道、黏膜、颅内及泌尿系)；(2)明显心律失常。

1.4 统计学处理 采用SPSS20.0软件包进行统计学分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者各指标比较 半剂量组118例患者通过治疗后血管再通92例，再通率为78.0%；13例出现严重心律失常，发生率为11.0%,分别为反复室性心动过速7例、快速房颤5例、室上性心动过速1例；出血不良反应12例(10.1%)，分别为血尿2例、粪潜血2例、鼻出血2例、痰中带血3例、球结膜下出血3例。全剂量组98例患者治疗后血管再通82例，再通率为83.6%；出血不良反应12例(12.2%)，其中血尿4例、粪潜血3例、牙龈出血3例，小量脑出血2例(患者血压控制欠佳)；12例明显心律失常，发生率为12.2%，分别为反复室性心动过速7例、快速房颤5例。两组均无过敏反应等其他明显不良反应发生。两组血管再通率差异有统计学意义(P<0.05)，出血不良反应发生率及明显心律失常率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者各指标比较(%)

2.2 216例STEMI患者不同溶栓时间溶栓血管再通与未通分布 见表2。

表2 STEMI患者不同溶栓时间溶栓血管再通与未通分布[n(%)]

3 讨 论

从表1结果可见，半剂量给药法和全剂量给药法血管再通率差异有统计学意义(P<0.05)，采用全剂量给药法的患者血管再通率高于采用半剂量给药法的患者，这与近年研究结果相符。半剂量组与全剂量组相比，出血不良反应发生率及明显心律失常发生率差异无统计学意义(P>0.05)。rtPA对纤维蛋白具有选择特性，它主要通过溶解已形成血栓的纤维蛋白，对血浆中的纤维蛋白原作用却较弱，一方面它可以迅速溶解血栓，另一方面对整个凝血系统作用轻微，而且rtPA半衰期极短(5～8 min)，一旦停药止血机制很快恢复，出血的发生率低，不良反应小。已有研究表明，严重心律失常的发生率与给药方法及剂量无相关性[7-9]。从表2可见，3 h内、3～6 h、>6～12 h给予rtPA溶栓的患者血管再通率分别为91.2%、73.9%、53.8%，可见溶栓时间越早，血管再通率越高，患者获益越大。冠状动脉血栓栓塞是导致STEMI的主要原因，早期溶栓治疗的目的是使急性心肌梗死的相关冠状动脉再通，心肌再灌注，最大限度挽救缺血濒临坏死的心肌，减轻心室重构，缩小梗死面积，提高左心功能，降低患者病死率[10]。急性心肌梗死发病6 h内行溶栓治疗时间越早效果越佳，血管再通率越高。尽管多数临床观察证实急性心肌梗死患者直接PCI治疗效果优于溶栓治疗，但2009年版“心血管疾病防治指南和共识”指出，若接诊医院不具备能够24 h直接PCI的条件，或PCI延误超过60～110 min，则PCI的优势消失[11-12]。以下情况应首选静脉溶栓：(1)不具备24 h急诊PCI治疗条件的医院；(2)不具备24 h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转院条件的医院；(3)具备24 h急诊PCI治疗条件，患者就诊早(症状持续≤3 h)，而且直接PCI明显延迟；(4)具备24 h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续超过3 h，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差(PCI相关的延迟)超过60 min或就诊-球囊扩张时间超过90 min[13]。

总之，对于首选溶栓治疗STEMI的患者，rtPA溶栓治疗能够迅速溶解血栓，使阻塞的血管再通，较快恢复冠状动脉灌流，其操作方法简单，不良反应少，血管再通率高，疗效肯定，安全可靠，尤其适用于无条件进行PCI的基层医院,如能够尽早治疗，并选择适当的剂量和给药方法，能取得更好的效果,可在临床上大力推广。

[1]杨宁.尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床疗效分析[J].中国现代医生，2009，47(24)：107-108.

[2]汪学琴.静脉溶栓治疗ST段抬高型急性心肌梗死临床疗效观察[J].临床医学，2011，31(2):47.

[3]Takeuchi I,Fujita H,Yanagisawa T,et al.Impact of doctor car with mobile cloud ECG in reducing door-to-balloon time of Japanese ST-elevation myocardial infarction patients[J].Int Heart J,2015,56(2):170-173.

[4]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.2010急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010,38(8):675-678.

[5]Brener SJ,Oldroyd KG,Maehara A,et al.Outcomes in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction treated with clopidogrel versus prasugrel (from the INFUSE-AMI trial)[J].Am J Cardiol,2014,113(9):1457-1460.

[6]殷禄昌.rhTNK-tPA和rt-PA治疗急性心肌梗死疗效和安全性的随机对照研究[D].长春：吉林大学,2007.

[7]余巧燕，孙晋民．溶栓药物的研究进展[J]．医学理论与实践，2009，22(1)：30-33．

[8]冯雷.替罗非班联合尿激酶血管内超选择溶栓的实验及临床研究[D].广州：南方医科大学,2012．

[9]麻彬.重组凝血因子Ⅶa对心脏瓣膜替换术后早期恢复的影响[D].上海：第二军医大学,2006.

[10]巨天赋，姬喜荣．急性心肌梗死急诊ICU静脉溶栓的临床研究[J]．中国社区医师,2009，11(16)：37．

[11]董馨.冠心病PCI患者血脂水平的随访调查[D].大连：大连医科大学,2013.

[12]陈昊.基于移动物联网的区域协同心血管病急救模式研究[D].重庆：第三军医大学,2012.

[13]Armstrong PW,Gershlick AH,Goldstein P,et al.Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction[J].N Engl J Med,2013,368(15):1379-1387.

Effect analysis of ST-segment elevation acute myocardial infarction by alteplase treatment*

LICui-ping,LIMing-liang△

(DepartmentofCardiology,MidiBranchHospitalofPangangGroupGeneralHospital,Panzhihua,Sichuan617000,China)

Objective To investigate the effect of half dose and full dose of alteplase as human recombinant tissue type profibrinolysin activator(rtPA) thrombolytic drug in treating ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).Methods 216 cases of STEMI were divided into the half dose group(n=118) and the full dose group(n=98) according to the administration methods.The coronary artery recanalization rate, bleeding adverse reaction and occurrence rate of obvious arrhythmia were observed and compared between the two groups.Results The coronary artery recanalization rates after treatment in the half dose group and the full dose group were 78.4 %(92/118) and 83.3%(81/98) respectively, and the difference was statistically significant(P<0.05).But the occurrence rates of bleeding and obvious arrhythmia had no statistical difference between the two groups(P>0.05).The rates of coronary artery recanalization in the patients treated by the rtPA thrombolytic treatment within 3 , 3-6, >6-12 h after STEMI onset were 91.2%,73.9% and 53.80% respectively.Conclusion The rtPA therapy is effective, safe and reliable for treating STEMI, especially suitable for the primary hospital without condition for conducting intervention treatment.

acute myocardial infarction； rtPA； venous thrombolytic； recanalization rate

四川省卫生厅项目(130574)。

李翠萍，女，本科，副主任医师，主要从事心血管内科学研究。

△通讯作者，E-mail:mingliangli@126.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.19.018

A

1672-9455(2015)19-2859-02

2015-03-18

2015-04-20)