胫骨结节“8”字减张带治疗髌骨下极骨折的临床疗效

李 华，孙海波，张万龙，王心宽，齐 明

（北京市通州区中西医结合骨伤医院骨二科，北京 通州101100）

髌骨骨折的发生率占全身骨折发生率的1%左右，髌骨下极骨折是髌骨骨折中较特殊的类型，是指发生在髌骨远端的一种骨折，远端骨折块下带有或不带有少许关节软骨面。由于“股四头肌腱-髌骨-髌腱”复合体的应力集中，其复位以及固定方式不同于传统意义上的髌骨骨折，手术方式的选择直接关系到膝关节功能的恢复。本研究对应用不同手术方法治疗的28例髌骨下极粉碎性骨折患者的临床资料进行回顾性分析，并评价不同手术方法的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月—2012年12月我院收治的髌骨骨折患者28例，男性13例，女性

15例，年龄28～66岁，平均（41.67±10.22）岁。患者均为单发髌骨骨折，右侧16例，左侧12例。致伤原因：车祸伤5例，高空坠落伤3例，摔伤15例，直接撞击伤5例。受伤至手术时间1～7d，平均2.3d。

1.2 手术方法 硬膜外和腰椎联合麻醉成功后，患者取仰卧位，患肢止血带加压至收缩压＋100 mmHg，取膝前正中纵行切口，上自髌骨上缘，下至胫骨结节下缘，长15～20cm，于髌前筋膜处全层暴露髌骨、髌韧带和胫骨结节。清除骨折断端血肿后，

伸膝复位髌骨骨折块，并用巾钳临时固定，并于髌骨前缝合骨膜，打入2枚2.0mm克氏针固定骨折断端，用钢丝环扎并收紧固定髌骨，之后于胫骨结节后方用直径1.5mm的克氏针横向平行各钻一骨隧道，用钢丝“8”字交叉穿入髌骨上缘和胫骨结节骨隧道后，于膝关节屈曲90°时，调节张力（刚好对合靠拢骨折端，髌韧带无张力为适度，过松易导致骨折出现分离，过紧易导致髌韧带皱缩，甚至出现髌骨下移），收紧固定钢丝后修补股四头肌腱扩张部和髌前腱膜，以稳定髌骨骨折断端，此时应注意两隧道最好达平行状态，同时髌韧带的力线予钢丝固定的力线应一致，从而避免骨折断端发生前后移位和内外偏斜。C形臂X线机术中示髌骨下极骨折块已复位，髌股关节面平整，常规冲洗止血后，逐层逢合切口。

1.3 术后处理 围手术期24h内预防性给予抗菌药物。术后2d，行患膝关节主动屈膝动作8～10次，每次达90°以上，伸直动作在医护人员指导下被动完成，待疼痛耐受后主动训练；术后2周拆线；术后1～3个月，视骨折愈合情况，逐渐增加负重量；术后4个月左右，根据X线片确定骨折愈合后，可完全负重行走。术后9～12个月取出内固定。

1.4 随访计划和评定标准 术后1、3、6、9、12、15个月进行随访。以内固定取出后3个月为随访结束点，采用Bostman评分和术后膝关节活动度（range of motion，ROM）评定膝关节功能恢复情况。Bostman评分按优（28～30分）、良（20～27分）、差（＜20分）的标准评价。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

28例患者中25例获得随访，随访时间为12～15个月，平均（13.86±1.03）个月。术前X线表现，大多为髌骨下极骨折（图1）。术后切口均Ⅰ期愈合，无1例发生切口感染、延迟愈合等并发症，术后9～12个月取出内固定。术后X线表现，内固定牢固，对髌骨起到了保护作用（图2）。末次随访时（内固定取出后3个月），按Bostman评分判断优15例、良9例 、差1例，平均（26.87±2.50）分，优良率96.0%。患侧ROM评分（129.58±5.89）分，健侧ROM评分（129.61±5.82）分，两侧差异无统计学意义（t＝0.018，P＝0.986）。

图1 术前X线表现（患者女性，高处坠落伤，X线示右髌骨下极粉碎性骨折）

图2 术后X线表现 （采用钢丝减张带固定骨折，内固定牢靠，对膑腱起到了保护性作用）

3 讨 论

3.1 髌骨下极的应用解剖以及髌股关节的生物力学 髌骨位于股四头肌腱内，是人体最大的籽骨，上极及两侧有股四头肌附着，而下极由髌韧带附着，股四头肌腱的薄层部分常与较厚的Sharpey纤维一起通过髌骨前面，在远端参与组成髌腱，当附着于髌骨的肌肉肌腱和韧带所产生的拉力超过了髌骨内在的强度之后，可产生间接暴力所致的骨折，尤其老年人骨质疏松，髌骨抗拉力下降，更易骨折［1］。

3.2 减张带治疗髌骨下极骨折的优势 髌骨骨折移位使伸膝装置连续性中断，伸膝动作不能完成。过去粉碎性髌骨下极骨折处理一般是用丝线缝合腱膜及支持带，伸直位石膏固定4～6周，术后易产生肌肉萎缩，功能恢复不能及时完成，老年人更易留下关节活动受限问题［2］。近年来，髌骨长度的恢复逐渐被广大骨科医生所认可，在AO张力带经典术式的基础上进行了各种改进。王云［3］采用钢丝环扎加“8”字钢丝张力带固定治疗67例髌骨下极骨折，其中粉碎性髌骨下极骨折25例，术后优46例，良18例，可3例，优良率高达95.5%。周强等［4］针对髌骨下极骨折的骨折块小、碎片多、位于髌韧带附着点、稳定性差的特点，设计了双“十”字克氏针张力带钢丝法，治疗12例髌骨下极骨折患者，术后髌骨骨折固定牢固，外形规整，无松动、脱出发生，骨折愈合后膝关节活动恢复良好。Yang等［5］设计了治疗髌骨下极粉碎性骨折的独立垂直环扎术并应用于29例患者，平均随访22个月，所有患者均未出现钢丝断裂或感染等并发症，Bostman评分平均为29.5分。本研究参考AO原则采用骨膜缝合及张力带钢丝固定，用张力带钢丝保护髌骨下极骨折直到骨愈合，不用石膏固定，术后及时膝关节屈伸活动锻炼，使功能完全恢复成为现实［6-7］。该术式亦适于髌韧带损伤修复手术，因为该技术结合了张力带和环扎的双重优势，既可对抗髌前分裂张力，又起到捆绑作用，使碎骨块聚合；还保留了髌骨长度，可避免膝关节长时间固定，有利于早期锻炼和功能恢复。

3.3 减张带治疗髌骨下极骨折尚存在的问题 首先，在膝关节主动屈膝过程中，在90°位张力带钢丝承受的拉力有多大，屈膝超过90°张力带钢丝承受的拉力增加多少，这些数据还没有依据，因为主动屈膝时，股四头肌无收缩，估计钢丝承受拉力很小，但确切数值，尚未测出；也不能测出直径1mm不锈钢丝经多少次这样的拉力牵拉，出现钢丝断裂，因为这涉及在6周内每天屈伸活动次数的分配。其次，在6周内主动屈膝被动伸膝的锻炼过程中，出现了股四头肌萎缩，尽管这通过术后3个月后的主动伸膝锻炼得到了恢复，但还是给患者造成了一定的思想负担［8］；还有术后1年复查出现3例张力带钢丝断裂，应该是钢丝疲劳断裂，说明骨折愈合后因为张力带过紧，仍然代替髌韧带承受应力，最后疲劳断裂。再次，该法不宜应用于骨质疏松患者，对这类患者钢丝易对髌骨和胫骨结节产生切割，造成二次骨折［9］。

虽然胫骨结节“8”字减张带治疗髌骨下极骨折有一些尚未解决的问题，但是这一术式在治疗髌骨下极骨折中具有术后并发症少、术后康复快等优点，有着广泛的应用前景。

［1］ Tejwani NC，Lekic N，Bechtel C，et al.Outcomes after knee joint extensor mechanism disruptions：is it better to fracture the patella or rupture the tendon？［J］.J Orthop Trauma，2012，26（11）：648-651.

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［4］ 周强，周瑛，曹吉烈，等.髌骨下极骨折改良克氏针张力带手术治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19（3）：196-197.

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［6］ 李晗.髌骨骨折和创伤性关节炎的基础与临床研究［D］.石家庄：河北医科大学，2014.

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［8］ 江潮胤，徐铮宇，王韬.锚钉结合张力带钢丝治疗髌骨下极骨折［J］.国际骨科学杂志，2012，33（3）：204-205，208.

［9］ 胡文清，董国栋，郭玉红.膝关节功能障碍综合康复治疗的临床疗效观察［J］.河北医科大学学报，2006，27（2）：129-130.