三项精细运动测试在脑瘫患儿中的相关性研究

阳伟红，王跑球，王益梅，李惠枝，胡继红，张惠佳

脑性瘫痪(cerebral palsy, CP)简称脑瘫，主要表现为运动障碍及异常姿势[1]，包括粗大运动和精细运动功能的发育异常。精细运动功能的恢复对患儿日常生活自理能力建立有重要意义，合理评估手精细运动能力是制定康复计划和目标的关键， Carroll双上肢功能测试(upper extremity functional test，UEFT)、Peabody运动发育量表测试(Peabody Developmental Motor Scale 2，PDMS-2)、Gesell量表3个量表，常被应用于CP患儿精细功能评估，本研究拟评价3种评估的相关性，并评价UEFT在偏瘫型CP患儿健侧、患侧上肢精细功能的差异性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年3月～2011年3月在本康复中心就诊的CP患儿104例，均符合2006年全国小儿脑瘫学术研讨会的标准[1]。非偏瘫型CP要求在Carroll双上肢功能测试中左右手相差<3分。排除适应性差、无法在规定时间内完成3项测试、测试分值无法用具体数值，造成无法统计者。本组资料非偏瘫型CP患儿75例，男43例，女32例；年龄9～58个月，平均(25.12±10.86)个月。偏瘫型CP患儿29例，男20例，女9例，年龄10～43个月，平均(19.76±9.80)个月。

1.2 方法 所有患儿均进行UEFT、PDMS-2、Gesell测试。UEFT无年龄要求，PDMS-2及Gesell量表适应于0～6岁儿童，测试均由康复功能评定室专业评估者进行。环境设定均为安静、独立、采光较好的房间，室温控制在18～30℃，患儿衣服为1～3层，不影响双手操作。评估时允许家长在场，有利于鼓励患儿发挥出最佳水平，但不能给予任何暗示。测试一次完成，患儿不合作时，可以由家长带出评定室改善其情绪，超过3次进入评定室无法完成评定的患儿将除外。3项测试时间间隔最长不超过1周。①UEFT[2]。包括抓握方木、抓握圆柱体、侧捏石板、对捏各种规格钢珠、放置、旋前旋后上举和写字7个项目。评定标准：3分,能正常完成活动；2分,能完成活动，但动作较慢或笨拙；1分,只能完成一部分活动，能拿起物品，但放不到指定位置上；0分,全部活动不能完成，包括将物品推出其原来位置、推出板外、推到桌上，或虽起笔，但写不出可以辨认的字。测试利手得满分为99分，非利手96分，得分越高表示功能越接近正常。②PDMS-2精细运动量表[3]。精细运动商(fine motor quotient，FMQ)是一种评估小肌肉系统使用的2个分测验结果的综合分，包括抓握原始分和标准分，视觉-整合原始分和标准分。评定标准：标准分1～3分，发育商35～69，非常差；标准分4～5分，发育商70～79，差；标准分6～7分，发育商80～89，中等偏下；标准分8～12分，发育商90～110，中等；标准分13～14分，发育商111～120，中等偏上；标准分15～16分，发育商121～130，优秀，标准分17～20分，发育商131～165，非常优秀。③Gesell发育量表[4]。包括适应性、大运动、精细运动、语言和个人社交5个方面。发育年龄(development age，DA)=各月龄被该月龄通过的项目数来乘之和÷各月龄通过的项目总数。发育商(development quotient，DQ)=发育年龄÷生理年龄×100%。DA满分等于生理年龄，DQ满分为100分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行分析，相关系数计算采用Spearman相关分析；非正态分布数据比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

75例CP非偏瘫患儿和29例CP偏瘫患儿Gesell发育量表中DA及DQ、PDMS-2中抓握原始分及标准分、视觉-整合原始分及标准分、FMQ评分和UEFT分值见表1。

2.1 UEFT分值与Gesell精细运动量表的相关性 75例非偏瘫性CP患儿UEFT分值与Gesell精细运动DA、DQ均有显著相关性(P<0.01)；29例CP偏瘫患儿健侧、患侧UEFT分值与Gesell的精细运动DA显著相关(P<0.01)，与DQ无明显相关性。见表2。

2.2 UEFT与PDMS-2精细运动量表的相关性 75例CP非偏瘫患儿UEFT分值与PDMS-2中抓握原始分及标准分、视觉-整合原始分及标准分、FMQ均有显著相关性(P<0.01)。29例CP偏瘫患儿健侧UEFT分值与PDMS-2中抓握原始分、视觉-整合原始分显著相关(P<0.01)，而与抓握标准分、视觉-整合标准分、FMQ无明显相关性。29例CP偏瘫患儿患侧UEFT分值与PDMS-2中抓握原始分、视觉-整合原始分显著相关(P<0.01)，与抓握标准分、视觉-整合标准分、FMQ无明显相关性。见表3。

2.3 偏瘫型CP患儿健侧手和患侧手UEFT评分比较 偏瘫型CP患儿健侧手UEFT评分分布范围为3～53分，中位数为18分 ，患侧手UEFT评分分布范围为0～40分，中位数为12分，健、患手评分比较差异有统计学意义(Z=-4.708，P<0.01)。

项目亚项目 非偏瘫患儿(n=75)偏瘫患儿(n=29)GesellDA(个月)14.96±8.8512.33±4.86DQ(分) 61.57±21.2968.62±20.60PDMS-2(分)抓握原始分35.27±8.5934.59±8.48抓握标准分11.41±12.058.24±8.36视整原始分52.78±25.5757.14±19.41视整标准分6.32±7.206.79±8.55FMQ 72.20±15.2474.86±12.56UEFT(分)健侧 23.26±17.7520.72±13.02患侧 -13.28±10.44

表2 CP患儿UEFT评分与DA和DQ评分的相关性

项目非偏瘫患儿(n=75)偏瘫患儿(n=29)健侧手患侧手DAr=0.828ar=0.722ar=0.591aDQr=0.462ar=0.186r=0.081

注：aP<0.01

表3 CP患儿UEFT评分与PDMS-2精细运动评分的相关性

项目非偏瘫患儿(n=75)偏瘫患儿(n=29)健侧手患侧手抓握原始分 r=0.717ar=0.713ar=0.633a抓握标准分 r=0.477ar=0.282r=0.091视整合原始分r=0.689ar=0.778ar=0.713a视整合标准分r=0.378ar=0.066r=0.102FMQ r=0.503ar=0.209r=0.066

注：aP<0.01

3 讨论

现时国内外较多在手外科术后应用UEFT评价异体手移植后效果，也有国内学者研究UEFT的信度，结果显示在脑损伤导致的上肢功能障碍成人患者中，UEFT的再测信度高度稳定，提示UEFT可以有效评测中枢性损伤所致的双上肢功能障碍[5]。随着对UEFT研究的深入，越来越多的学者应用UEFT评价中枢性的双上肢功能障碍，如Popovic等[6]在脑血管意外导致上肢功能障碍的患儿中应用UEFT观察上肢功能的变化，Bi等[7]对强制性使用运动疗法的研究中，也使用UEFT评价脑卒中偏瘫患儿的上肢功能。但这些研究都是针对成人的，在儿童方面的研究很少。UEFT从婴幼儿有抓握功能一直延续至成人使用。它虽没有患儿的正常值，但测试分值能反映患儿左右手的功能是否对称。有报道，UEFT在痉挛型偏瘫患儿中，患侧手的评定者间与健侧手的评定者间信度均较高(0.921～1.000)，均在95%可信区间内[8]，说明重复测试信度良好。在本研究中使用UEFT时考虑到儿童的肌力情况，测试项目中熨斗和水壶做了重量的减少，改为塑料熨斗和小水壶。

Gesell发育量表最早由美国耶鲁大学儿科医生、心理学家Gesell于1940年编制，1947年第2版面世，1974年由Gesell的学生发表了第3版[9]。我国曾于1985年和1990年先后两次分别对Gesell量表的0～3岁和3.5～6岁儿童进行了我国常模的标化研究，并作为金标准一直被广泛地应用于全国各地的医院、儿保所等。国内也将之用于CP儿童智力评估和疗效评估[10-11]。

近年来，国际上使用PDMS-2运动发育量表评定儿童运动较多，它是由美国儿童发育评估与干预治疗专家Folio和Fewell在1983年创立，2000年由李卓等对其进行修订并出了该量表第2版(PDMS-2)。2006年被翻译成中文由北京大学医学出版社出版[3]。研究显示，PDMS-2在CP高危儿运动功能评定中具有高的信度，重测信度和评定者之间的信度系数达0.90以上[12]。另报道，PDMS-2与Gesell发育量表在脑性瘫痪患儿中的平行效度研究证实，PDMS-2可用于评估12～30个月CP患儿的运动功能[13]。

本组研究75例CP非偏瘫患儿和29例偏瘫型CP患儿，UEFT分值与Gesell发育量表的精细运动DA、与PDMS-2中抓握原始分、视觉-整合原始分具有高度相关性。在3项测试工具中都使用小方木，测试器材完全相同，在Gesell发育量表和PDMS-2中均使用木钉，在UEFT中使用圆柱体铁管，抓握木钉和圆柱体铁管方式完全一样，这应该是相关性高的原因之一。UEFT分值是根据评定标准得出的操作原始分，这与PDMS-2中抓握原始分、视觉-整合原始分计算方法完全相同，原始分也相当于Gesell发育量表中该患儿完成的项目个数，这应该是相关性高的原因之二。

UEFT分值与Gesell的精细运动DQ、与PDMS-2中抓握标准分、视觉-整合标准分、FMQ相关性低或不相关。Gesell发育量表中通过发育年龄DA与生理年龄的比值得出发育商DQ。PDMS-2中将抓握原始分、视觉-整合原始分根据患儿的年龄查表得出相应的抓握标准分、视觉-整合标准分，FMQ是抓握标准分、视觉-整合标准分之和。UEFT评分与年龄无关。这点应该是UEFT分值与Gesell发育量表测试中精细运动DQ、与PDMS-2中FMQ无相关性的主要原因。另外，UEFT测试标准分0分、1分、2分、3分4个级别，PDMS-2中测试标准0分、1分、2分3个级别，Gesell发育量表中是在规定年龄内操作通过与不通过的标准，这也可能是影响UEFT分值与Gesell发育量表测试中精细运动DQ、与PDMS-2中FMQ相关性低的原因。

UEFT明确要求左右手分别操作。手的最高级运动形式是手的精细运动，手的协调性。UEFT四种规格的钢珠需要拇指分别与食指、中指、环指、小指对捏完成，对捏占了16项，在33个项目中接近50%，这样，最符合手功能测试的要求。UEFT明确要求同样的操作健侧手和患侧手分别进行一次，然后，分别给分。33项操作中即使有4项需要双手配合的操作，必须以一手为主，另一手为辅操作，接着，同样的操作由为辅的手改为为主的手、为主的手改为为辅的手再次完成。也就是说不论患儿的病情如何，健侧手和患侧手都必须单独完成操作，或者在需要配合的操作中，每只手都要为主一次和为辅一次操作。这点无论是Gesell发育量表、还是PDMS-2都没有做测试要求，没有明确要求左右手分别操作。本组29例CP偏瘫患儿测试中，UEFT分值健侧手与Gesell发育量表精细运动DA 的相关性比患侧手DA的相关性更高，更接近非偏瘫组的DA值。同样，UEFT健侧手分值与PDMS-2运动发育量表中抓握原始分比患侧手更接近非偏瘫组的抓握原始分。从本组资料中看出，需要患儿利手(一般是右手)和/或非利手完成的某项操作，由于患儿的成功和快乐心理，都会用健侧手或者用健侧手为主、患侧手为辅来完成。

另外，UEFT健侧手分值和患侧手分值差异有统计学意义，说明在UEFT操作中，健侧手和患侧手差异很大。而只用Gesell或PDMS-2测试，患儿上肢功能不对称性瘫痪情况不能体现出来。

因此，本研究提示，CP患儿没有偏瘫情况时，可以选择UEFT、Gesell发育量表或者PDMS-2中的精细运动进行评估。CP患儿存在偏瘫情况时，使用UEFT能更好地评估患儿双上肢单独操作情况、双手配合情况、利手操作情况、非利手操作情况，利手功能严重受损时，非利手是否可以达到利手的功能状态，从而更好地为患儿提供治疗的依据，制定近期和远期的康复目标。

UEFT需要用熨斗、水壶、最大的方木，对小年龄组患儿来说是无法完成操作的，可能影响低年龄CP儿童评估。另外，本资料没有做较大年龄的研究，如5～6岁的CP患儿，如果有很好的交流态度，是否愿意在Gesell 测试和PDMS-2测试中分别使用健侧手和患侧手操作一次，那样得出的结果，和UEFT的分值可比性更大。

[1] 陈秀洁,李树春.小儿脑性瘫痪的定义,分型和诊断条件[C].长沙：第二届全国儿童康复、第九届全国小儿脑瘫学术会议,2006,8-8.

[2] 王玉龙.康复功能评定学[M].人民卫生出版社,2008，358-359.

[3] Folio MR, Fewell RR. PDMS-2运动发育量表[M].北京大学医学出版社, 2006，15-16, 23-39.

[4] 矛于燕.智力落后儿童早期教育手册[M]. 人民卫生四川少年儿童出版社,1992，31-42.

[5] 黄东锋, 陈少贞, 欧海宁,等. 上肢功能测试方法的研究[J]. 中国康复, 1995,9(4): 172-173.

[6] Popovic DB，Popovic MB，Sinkjaer T，et al. Therapy of paret-ic arm in hemiplegic subjects augmented with a neural pros-thesis: A cross-over study[J]. Can J Physiol Pharmacol，2004,82(8):749-756.

[7] Bi S,Ma Lin. A longitudinal study of functional magnetic reso-nance imaging in upper-limb hemiplegia after stroke treatedwith constraint-induced movement therapy[J]. Brain Inj，2009,23 (1): 65-70 .

[8] 何璐,徐开寿,邱晒红,等.Carroll上肢功能实验在痉挛型上肢不对称性瘫痪患儿中的信度研究[J].中国康复医学杂志,2011,26(9):822-825.

[9] Zea-longa E,Weinstein PR,Carlson,et al.Reversible middle artery artery occlusion without craniectomy in rats[J].Stroke,1989,20(1):84-91.

[10]阳伟红,苏珍辉,罗卫红,等.脑瘫患儿精细动作的早期干预效果观察[J].医学临床研究,2009,26(12)：2362-2363.

[11]阳伟红,刘丽君,陈建树,等.Gesell发育量表的语言DQ值在1岁以内脑瘫评价中的应用[J].医学临床研究,2006,23(1):11-12.

[12]李卓,席宇诚,黄真.PDMS-2运动发育量表与Gesell发育量表一致性研究[J].中国康复医学杂志,2008,23 (12):1071-1073.

[13]王跑球,张惠佳,覃蓉,等.PDMS-2运动发育量表-2与Gesell发育量表在脑性瘫痪患儿中的平行效度研究[J].中华物理医学与康复杂志,2009,31(7):452-455.