喉罩与气管插管全身麻醉在脑性瘫痪患儿手术中的应用及护理比较

熊义英等

[摘要] 目的 比较喉罩与气管插管全身麻醉对脑性瘫痪（以下简称“脑瘫”）手术患儿血流动力学及并发症的影响，并探讨相应的护理方法。 方法 收集四川省八一康复中心2014年1～6月择期行肌力、肌张力调整术的脑瘫患儿50例，随机分为喉罩组（L组）与气管插管组（E组），各25例，分别在麻醉诱导后置入喉罩与气管插管。观察两组患儿麻醉前（T0）、插罩/管前（T1）、插罩/管后（T2）、拔罩/管后即刻（T3）收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）变化；于T0、T1、T2和T3时采集外周静脉血样，测定血糖和血清皮质醇浓度。观察术中反流误吸、喉罩移位、呛咳，术后咽痛、声嘶、恶心与呕吐、肺部感染等并发症的发生率。 结果 两组患儿在T1时SBP、DBP和HR较T0时降低（L组：t=7.620、10.877、9.895；E组：t=6.550、8.253、9.254，P < 0.05或P < 0.01），E组患儿在T3时SBP、HR较L组及T0时升高（t=8.905、9.436；t=8.652、9.824，P < 0.01），两组患儿术后呛咳、咽痛、声音嘶哑、恶心、呕吐、肺部感染等并发症的发生差异无统计学意义（P > 0.05）。与E组比较，L组患儿T3时心动过速发生率降低（χ2=5.357，P < 0.05），血糖和血清皮质醇浓度降低（t=64.305、32.494，P < 0.01），躁动发生率降低（χ2=7.714，P < 0.05）。 结论 喉罩与气管插管均可达到满意的通气效果，在不同的手术方式中应选用合适的通气工具来进行麻醉管理和护理。

[关键词] 喉罩；气管插管；脑性瘫痪；儿童

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）02（b）-0141-04

[Abstract] Objective To compare the effect of general anesthesia with laryngeal mask airway （LMA） and endotracheal intubation on hemodynamics and complications in children with cerebral palsy surgery， and to explore the effective nursing methods. Methods Fifty children undergoing cerebral palsy muscle strength muscle tension adjustment method in the 81 Rehabilitation Center of Sichuan from January to June 2014 were randomly allocated into two groups （25 cases in each）： LMA group （group L） and endotracheal intubation group （group E）. They were accepted respectively with LMA or endotracheal intubation after induction. The systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， heart rate （HR）， and the pulse oxygen saturation （SpO2） values were recorded at the time points before anesthesia （T0）， before intubation （T1）， after intubation （T2） and after extubation （T3）. The peripheral venous blood samples at T0， T1， T2 and T3 were collected and the blood glucose level and serum cortisol concentration were determined. The reflux and aspiration， LMA displacement， cough， sore throat， hoarseness， nausea and vomiting， lung infections and other postoperative complications were also assessed. Results The SBP， DBP and HR at T1 were decreased than those of T0 in the two groups （group L： t=7.620， 10.877， 9.895； group E： t=6.550， 8.253， 9.254， P < 0.05 or P < 0.01）， the SBP and HR at T3 in group E were increased than those of T0 and group L （t=8.652， 9.824； t=8.905， 9.436， P < 0.05 or P < 0.01）. There were no significant differences of the reflux and aspiration， LMA displacement， cough， sore throat， hoarseness， nausea and vomiting， lung infections in the two groups （P > 0.05）. Compared with group E， the incidence of heartbeat tachycardia， the blood glucose and cortisol concentration， the incidence of agitation at T3 were significantly lower in group L （χ2=5.357， t=64.305， 32.494， χ2=7.714， P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion LMA and endotracheal intubation both can provide satisfactory ventilation， so it should select suitable ventilation equipment as much as possible for anesthesia management and nursing in different operation mode.

[Key words] Laryngeal mask airway； Endotracheal tube； Cerebral palsy； Children在脑性瘫痪（以下简称“脑瘫”）患儿手术的麻醉管理中，喉罩因使用方便、气道维持通畅、避免了气管黏膜的损伤以及在浅麻醉状态下也能耐受等优点而被众多麻醉医师用于气道管理[1-5]，喉罩与气管导管用于气道建立和维持，有各自的优势和不足。为比较两种气道维持方式在手术期间对患儿血流动力学及并发症的影响，并探讨相应的护理方法，本研究对50例行肌力、肌张力调整术的脑瘫患儿进行了对比分析，现将临床资料报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集四川省八一康复中心2014年1～6月择期行肌力、肌张力调整术的脑瘫患儿50例，美国麻醉师协会（ASA）Ⅰ或Ⅱ级，其中男28例，女22例；年龄2～12岁，平均（6.8±2.4）岁；体重10～32 kg，平均（16.7±8.7）kg。将其随机分为喉罩插管组（L组）和气管插管组（E组），每组25例。两组患儿年龄、性别构成比、体重、手术时间及麻醉时间比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

L组在麻醉诱导后采用喉罩插管，E组在麻醉诱导后采用气管插管，后均行护理干预：

1.2.1 术前护理 巡回护士术前访视患儿，了解病情和生命体征，向患儿及家属说明手术和麻醉方式，消除患儿的紧张和恐惧心理，并遵医嘱严格禁食、禁饮4 h。备好心电监护仪和麻醉机、负压吸引装置、麻醉药品等。L组根据体重选择适合患儿型号的喉罩（驼人医疗器械有限公司生产）：10～20 kg选2.0号，>20～30 kg选2.5号，>30～40 kg选3.0号[6]。检查包装有无破损，如有破损则禁止使用。检查喉罩的气囊是否漏气并涂匀丁卡因胶浆，抽出气囊内适量气体备用。E组根据患儿年龄选择适合患儿型号的加强型气管导管，导管型号可依据公式（ID=4+年龄/4）参考[7]，在实际使用中，因加强型气管导管外径较普通气管导管粗，因此准备小一型号的导管，同时检查气囊是否漏气并涂匀丁卡因胶浆，抽尽气囊内气体备用。

1.2.2 术中护理 由家属陪同患儿入室，监测心电、血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（Pet CO2）及脑电双频指数（BIS）。术前盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，咪达唑仑0.1 mg/kg静脉推注。L组：麻醉药诱导后，患儿取头后仰位，配合麻醉医师盲探插入喉罩至口咽部，确定喉罩位置正确，往气囊内注入空气4～10 mL。E组：麻醉药诱导后，协助麻醉医师行气管插管，确定导管距门齿的距离[（12+年龄/2）cm][7]，气囊注气0～4 mL。两组患儿通气满意无明显漏气后行胶布固定，接麻醉机行压力控制模式通气。用纸胶带闭合双眼，防止因双眼闭合不佳而引起暴露性结膜炎。术中密切观察患儿生命体征及尿量的变化，在摆放体位时动作不宜过大，防止喉罩或气管导管移位而引起喉痉挛和气道阻塞。

1.2.3 术毕护理 术毕L组待患儿吞咽反射恢复，自主呼吸有力，潮气量（VT）>8～10 mL/kg时可以考虑拔除喉罩。拔喉罩前备好吸引装置，适当抽出喉罩气囊内气体，不需彻底放气，以免塑形过度形成棱角或过多的皱褶，刺激柔软的咽喉部，予以口腔内吸痰后可拔出喉罩，不要反复刺激咽喉部以免诱发喉痉挛或屏气，喉罩拔出后，保持气道通畅，常规面罩吸氧。E组拔管前将咽部、气管内分泌物吸尽，待潮气量与呼吸频率符合拔管要求后拔除气管导管，面罩吸氧。拔管前应备有气管插管用具及药品，防止拔管时可能出现喉痉挛或呕吐、误吸等意外发生。两组患儿均要掌握拔罩/管时机，过早拔除，因咬肌松弛，舌后坠易引起窒息而出现通气不良，延迟拔除会造成患者躁动、咬管、挣扎等，引起喉痉挛和血流动力学的波动。因此，巡回护士必须清楚拔罩/管中可能出现的相关问题，协助麻醉医师预防和处理可能的紧急情况。

1.3 观察指标

观察两组患儿麻醉前（T0）、诱导后插罩/管前（T1）、插罩/管后（T2）、拔罩/管后即刻（T3）收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、HR、SpO2变化；于T0、T1、T2、T3采集外周静脉血样，采用快速血糖分析仪测定血糖水平，采用放射免疫法测定血清皮质醇浓度。观察并记录两组患儿术中反流、误吸，术毕呛咳情况及术后3 d随访患儿有无咽痛、声音嘶哑、恶心、呕吐、肺部感染等并发症的发生。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用重复测量的方差分析，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 讨论

喉罩是一种界于面罩和气管导管之间的通气工具，它与气管插管相比，避免了喉镜对咽部和导管对气管的刺激，故喉罩置入或拔除时心血管反应较气管插管小[8]。本研究结果显示，在插管/罩前血流动力学变化较基础值偏低，说明此时患儿也达到足够的麻醉深度，削弱了插管/罩带来的应激反应，而在术毕拔管过程中，因麻醉减浅，而表现心率增快，血压升高，皮质醇和血糖水平升高，躁动例数增加，而拔除喉罩时心血管不良反应不明显，说明拔除喉罩的刺激强度较拔管小。在拔管过程中，麻醉减浅后，导管对咽部和气管的直接刺激可增加咽痛的发生率和激活交感神经兴奋，引起儿茶酚胺释放，皮质醇分泌增加，血糖升高，而表现出躁动，说明机体躁动是应激反应的一种表现形式[9-10]，拔除喉罩的过程中因刺激程度减小，进而减少了患儿躁动的发生和程度。因此，在麻醉拔管期的护理配合中，密切观察生命体征以及充分准备心血管活性药物对气管插管显得更为重要，这也说明在不需要特殊体位和远离头面部的手术中，置入喉罩来进行气道管理有明显的优势。

另一方面，喉罩也有自身的缺点，不能防止呕吐、误吸的发生[11-12]。表3结果显示，喉罩组术中出现2例反流，而气管插管组无反流发生，提示在应用喉罩的护理过程中，应密切观察病情，配合适当的治疗措施，如术前足量的盐酸戊乙奎醚静脉注射以抑制腺体的分泌[13]，插入喉罩前涂沫丁卡因浆胶于喉罩表面而对喉罩接触的黏膜面起到表面麻醉的效果等[14]。良好的治疗及护理干预措施可以减弱麻醉操作的刺激，防止反流误吸的发生，使患儿早日度过围术期，为脑瘫患儿后期的康复护理及日常生活活动评定奠定了良好的基础[15]。

综上所述，喉罩与气管插管在麻醉管理中均可达到满意的通气效果，喉罩组应激反应和咽痛发生率小于气管插管组，而术中反流误吸的发生率则高于后者，提示在临床工作中应准确合理地评估患者情况，理性地选择合适的通气工具来进行麻醉管理和护理。

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（收稿日期：2014-10-17 本文编辑：卫 轲）