右美托咪定对下肢神经阻滞复合喉罩全麻下行髋关节置换老年患者术后认知功能障碍的影响

黄金平 刘 桦 王益顺 黄焕森

(1广东省佛山市南海区第三人民医院麻醉科, 广东 佛山 528244；2广州医科大学附属第二医院麻醉科, 广东 广州 510260)

·临床研究·

右美托咪定对下肢神经阻滞复合喉罩全麻下行髋关节置换老年患者术后认知功能障碍的影响

黄金平1刘 桦1王益顺1黄焕森2

(1广东省佛山市南海区第三人民医院麻醉科, 广东 佛山 528244；2广州医科大学附属第二医院麻醉科, 广东 广州 510260)

目的:探讨右美托咪定对下肢神经阻滞复合喉罩全麻下髋关节置换老年患者术后认知功能障碍的影响。方法：本院2012年5月至2014年5月60例择期行髋关节置换术老年患者随机分为两组，右美托咪定组(实验组)和对照组，各30例。实验组麻醉诱导前静脉输注右美托咪定 1 μg/kg，输注时间10 min，对照组给予等容量的生理盐水。两组患者均采用下肢神经阻滞复合喉罩全麻，于给药前(T1)、手术开始后1 h(T2)、8 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)检测血清S100β蛋白含量，采用简易智力状态检查(MMSE)评分法观察患者认知功能情况，记录两组患者自主呼吸恢复时间、呼唤睁眼时间、拔管时间。结果：对照组在T3、T4、T5的血清S100β蛋白较T1明显升高(P<0.05)，且明显高于实验组(P<0.05)。 对照组在T3、T4、T5的MMSE评分明显低于T1(P<0.05)，实验组在T3、T4、T5的MMSE评分即高于对照组(P<0.05)。对照组POCD 发生率高于实验组(P<0.05)。结论：右美托咪定1μg/kg麻醉前给药能减少下肢神经阻滞复合喉罩全麻下髋关节置换术老年患者术后认知功能障碍的发生率。

右美托咪定；老年患者；术后认知功能障碍；喉罩；神经阻滞

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是患者术后出现的中枢神经系统并发症。POCD是老年患者手术后常见并发症，常见于接受大手术、急诊手术后的老年患者,与年龄、手术、麻醉等因素相关[1-3]。右美托咪定是一种新型α2 肾上腺素能受体激动剂，能降低中枢肾上腺素、去甲肾上腺素水平, 抑制中枢和外周交感神经活性，具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用[4-5]。在动物及人体实验中显示右美托咪定具有神经保护作用。右美托咪定术中应用对老年患者术后认知功能的影响如何未见研究报道。本研究采用右美托咪啶麻醉前单次给药，观察其对下肢神经阻滞复合喉罩全麻下髋关节置换老年患者术后认知功能障碍的影响，以探讨其可能作用机制，为临床提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择

征得医院伦理学委员会认可及病者本人或家属同意，选择本院2012年5月至2014年5月择期全麻下髋关节置换手术的老年患者60例，年龄65～75 岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级，体重指数(BMI) 18～25 kg/m2，无明显心肺等重要系统功能异常，无明显高血压、糖尿病史。排除标准: (1)老年痴呆症；(2)有精神疾病或精神疾病家族史；(3)有长期饮酒史和精神活性药物滥用；(4) 贫血( Hb<10 g/ L) 。采用数字表法将患者随机分为右美托咪定组(实验组)和对照组，每组30例。

1.2 麻醉方法

术前用药为长托宁0.01 mg/kg肌注。患者入室后开放静脉通路, 监测心电图( ECG)、心率(HR) 、无创血压(NIBP)、脉搏血氧饱和度(SpO2) 、呼气末二氧化碳分压(PETCO2) 。先行下肢神经阻滞(腰丛-坐骨神经联合阻滞)，腰丛穿刺点为髂峭连线,腰椎棘突旁开4 cm；坐骨神经穿刺点为髂后上棘与股骨大转连线中点垂直线和股骨大转子与骶裂孔连线交点。选用Stimuplez′HNS11刺激器，采用Stimu-plez′D22 G 100 mm刺激针(B.Braun公司,德国)，进针角度15°，刺激脉冲频率2 Hz，脉冲时间0.1 ms。刺激起始电流强度1 mA，在观察到下肢肌肉收缩后(腰丛以股四头肌运动为标准，坐骨神经以腓肠肌运动为标准)，逐渐降低刺激电流强度到<0.3 mA，相应的肌群仍有收缩，说明已达注药点[6]，回抽无血和脑脊液，腰丛及坐骨神经分别注人0.3%罗哌卡因20 ml。观测30 min，确定阻滞平面后开始全麻诱导：依托咪酯0. 1～0. 3 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、芬太尼1～2 μg/kg后插入合适的喉罩。置入喉罩成功后接麻醉机行控制性呼吸，潮气量(VT) 8～10 ml/kg，呼吸频率(RR)10～12次/分，PETCO2 35～40 mmHg。麻醉维持：瑞芬太尼0. 5 μg/( kg·min) ，丙泊酚2～3 mg /( kg·h) 静脉泵注射和吸入七氟烷维持麻醉。实验组麻醉诱导前20 min予右美托咪定1 μg/Kg(生理盐水稀释至4 μg/mL，10 min注完)，对照组给等容量的生理盐水。

1.3 观察指标

(1)在麻醉前(T1)及术后1 h(T2)、8 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)等时点抽取患者静脉血3 mL，离心提取血清，采用酶联免疫吸附法测定血清S100β蛋白，灵敏度0. 02 μg/L ；(2)同时间点采用简易智力状态检查(MMSE)评分法观察患者认知功能情况，均由另外一名麻醉医师完成。MMSE评分<24分为术后认知功能障碍( POCD)；(3)记录两组患者自主呼吸恢复时间、呼唤睁眼时间、拔喉罩时间。

1.4 统计学分析

2 结 果

2．1 两组患者血清S100β蛋白含量变化

与T1比较，D组T2、T3、T4及T5的血清S100β蛋白含量差异无统计学意义(P>0.05)，但C组在T3、T4、T5时间点即较T1明显升高(P<0.05)；组间比较，对照组在T3、T4、T5时间点明显高于实验组(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者MMSE评分比较 对照组在T3、T4、T5的MMSE评分明显低于T1(P<0.05),D组在T3、T4、T5的MMSE评分较T1有降低(P>0.05)。组间比较，实验组在T3、T4、T5的MMSE评分即高于C组(P<0.05)。对照组患者出现POCD 有11例，发生率36.7%；实验组患者出现POCD有4例，发生率13.3%。见表2。

表1 两组患者血清S100β蛋白含量的比较

注：与T1比较，*P<0.05；与D组比较，▲P<0.05

表2 两组患者MMSE评分比较(分,

注：与T1比较▲P<0.05；与D组比较#P<0.05

2．3 术后两组患者的自主呼吸恢复时间、睁眼时间，拔管时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后情况比较

3 讨 论

POCD是老年患者在手术麻醉后出现的一种中枢神经系统并发症，其临床表现为术后谵妄、认知能力减退、焦虑、记忆受损、语言理解能力和社会融合能力减退[7]。POCD 的发生机制目前尚不清楚，可能与中枢胆碱能系统功能降低、神经递质异常、应激等因素有关[8],同时,下肢神经阻滞复合喉罩全麻在麻醉手术过程中血流动力学稳定, 清醒快, 并发症少, 禁忌证少, 是高危老年患者行全髋置换术比较理想的麻醉方法。

本研究结果显示，两组患者自主呼吸的恢复、呼之睁眼、拔管时间比较差异无统计学意义；实验组手术后第1天，MMSE 评分与手术前1 d未明显变化，但对照组MMSE下降明显，POCD 发生率高于实验组。提示麻醉前单次给予右美托咪定1 μg/Kg，不影响髋关节置换老年患者麻醉的苏醒时间，且能维持恢复期血流动力学相对平稳，这可能是右美托咪啶组患者术后认知功能发生率降低的原因之一。有研究表明炎性反应和POCD有密切联系[9]。由于全髋关节置换手术创伤比较大，对老年人内环境的稳定产生较大影响，包括炎性介质的释放和炎症反应，进而导致手术后患者认知功能障碍发生。也有研究证明[10]，右美托咪定能产生去交感作用，在降低患者应激反应的同时，有效减少炎性因子的释放，明显提高脓毒血症大鼠的存活率。因此，本研究实验组患者POCD 发生率低于对照组可能与右美托咪定抑制炎症反应有关。

S100β蛋白主要存在于神经胶质细胞，一般认为当中枢神经系统损伤后 S 100β蛋白从胞液中渗出进入脑脊液再进入血液中。因此，脑脊液和血液S100β蛋白增高是中枢神经系统损伤特异和灵敏的生化指标。 研究表明，心脏与非心脏手术后常常检测血液和脑脊液中的特殊蛋白，发现血浆中S100β蛋白浓度升高，且与POCD的发生密切相关[11,12]。本研究中发现对照组老年患者在术后8、24、48 h血清S100β蛋白均较术前明显增高，以术后24 h的S100β蛋白含量最高，而同时术后24 h的MMSE评分最低；而实验组患者各时间点血清S100β蛋白水平无明显改变。研究结果表明右美托咪定对髋关节置换老年患者围术期中枢神经系统损伤有保护作用，可能与下调S100β蛋白表达相关。

综上所述，右美托咪定1μg/Kg麻醉前用药，能减少下肢神经阻滞复合喉罩全麻下髋关节置换术老年患者术后认知功能障碍的发生率，机制可能与下调S100β蛋白表达相关。由于仅观察了术后48 h 的认知功能变化，对老年患者术后长期的认知功能的影响还需进一步探讨。

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(本文编辑:郑颖)

Effects of Dexmedetomidine on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients underwent hip replacement with lower extremity nerve block and laryngeal mask under general anesthesia

HuangJinping1,LiuHua1,WangYishun1.HuangHuansen2

(1DepartmentofAnesthesiology,NanhaiThirdMunicipalPeople’sHospital,Foshan,Guangdong528244,China;2DepartmentofAnesthesiology,SecondAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510260,China)

Objective:To investigate the effects of Dexmedetomidine on postoperative cognitive dysfunction (POCD) in elderly patients underwent hip replacement with lower extremity nerve block and laryngeal mask under general anesthesia. Methods： Sixty elderly patients, who underwent elective hip replacement in our hospital between May 2012 and May 2014, were randomly divided into Dexmedetomidine group (experiment group) and control group, with 30 cases in each group. Before anesthesia induction, experiment group was given 1μg/kg Dexmedetomidine by intravenous infusion for 10 min, and controe group was given equivlant volume of normal saline. Both groups received lower extremity nerve block and laryngeal mask under general anesthesia, The protein level of serum S100β was determined before the medication (T1), and at 1 h (T2), 8 h (T3), 24 h (T4), and 48 h (T5) after the operation, respectively. The mini-mental state examination was used to determine cognitive function of patients. The spontaneous breathing recovery time, eye opening time, and extubation time in the two groups were recorded. Results：The protein level of serum S100β in controe group C at T3, T4 and T5 significantly increased compared with that at T1 (P<0.05), and was significantly higher than that in experiment experiment group(P<0.05).The scores of MMSE in controe at T3, T4 and T5 were significantly lower than that at T1 (P<0.05), and lower than those at T3, T4 and T5 in experiment group(P<0.05).The incidence of POCD in controe was significantly higher than that in group D (P<0.05). Conclusion： The incidence of POCD in elderly patients underwent hip replacement with lower extremity nerve block and laryngeal mask before anesthesia can be reduced by 1 μg/kg Dexmedetomidine.

Dexmedetomidine; eldly patients; postoperative cognitive dysfunction; laryngeal mask; never block

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.02.015

佛山市医学类科技攻关项目(201208182)

黄金平(1975-)，男，本科,副主任医师。

R614.2

A

2095-9664(2015)02-0054-04

2014-12-30)

研究方向：老年患者麻醉。