签约服务对基层医疗卫生机构高血压患者血压控制效果和就诊满意度的影响研究——基于10省现况调查

殷 涛 尹德卢 秦 坤 佘瑞芳 景 琳 黄金虎 金承刚 毛春芳 张向东 陈博文

1.首都儿科研究所 北京 100020 2.国家卫生计生委体改司 北京 100044 3.成都中医药大学 四川成都 611137 4.中国社区卫生协会 北京 100020 5.北京师范大学 北京 100875 6.上海社区卫生协会 上海 200000 7.北京市社区卫生服务管理中心 北京 100053



·基层卫生·

签约服务对基层医疗卫生机构高血压患者血压控制效果和就诊满意度的影响研究
——基于10省现况调查

殷 涛1*尹德卢1秦 坤2佘瑞芳2景 琳3黄金虎4金承刚5毛春芳6张向东7陈博文1

1.首都儿科研究所 北京 100020 2.国家卫生计生委体改司 北京 100044 3.成都中医药大学 四川成都 611137 4.中国社区卫生协会 北京 100020 5.北京师范大学 北京 100875 6.上海社区卫生协会 上海 200000 7.北京市社区卫生服务管理中心 北京 100053

目的：探讨签约服务对基层医疗卫生机构高血压患者管理效果和满意度的影响。方法：使用项目组自行设计的调查问卷，对10省20家基层医疗卫生机构就诊的签约和未签约高血压患者进行现况调查。结果：40～50岁、公费医疗、“小”病就医在社区卫生服务机构和乡镇卫生院、签约的调查对象自报血压控制效果更好(P<0.05)。参加城镇居民医疗保险、“小”病就医首选社区卫生服务机构和签约的患者对医务人员的满意度更高(P<0.05)。在评价签约和血压控制效果及满意度之间关系的有序多分类logistic回归方程中，校正了年龄、性别、文化程度、医疗保险方式、“小”病就医首选机构等因素的影响之后，签约是血压控制效果的独立影响因素，OR=3.007(95%CI：2.572-3.517)，同样校正了上述因素的影响之后，签约与满意度呈正关联，OR=1.814(95%CI：1.563-2.105)。结论：签约是社区高血压患者血压控制效果和就诊满意度的独立影响因素，签约患者血压控制效果和就诊满意度均高于非签约患者。

全科医生； 签约服务； 管理效果； 影响因素

建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向，也是许多国家的通行做法和成功经验。[1]签约服务可以有效改善社区卫生服务连续性[2]，2013年国家卫生计生委开展的调研也认为，签约服务是具有探索价值的管理模式[3]。

但一些基层医务工作者和管理人员认为是否签约并不影响医疗服务的提供[3- 4]，一些居民也认为签约的作用不大[5]。因此，签约对医疗服务提供方式和管理模式的影响亟需科学的定量证据。国内关于签约服务的研究较少[6]，签约对健康的影响效果相关实证研究更为缺乏，且研究仅局限于某个机构或者区县，样本量较小，数据分析多以单因素分析为主，未能发现签约的独立影响作用[7-10]。本文利用10省份全科医生执业方式和服务模式改革试点评估的现况数据，选择社区高血压患者作为研究对象，分析签约在慢性病管理中的作用，为我国基层医疗卫生机构完善高血压和其他慢病签约机制提供科学依据和参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象

2012年2月，国务院医改办从10个省份遴选了改革条件较为成熟的 10个城市(北京市西城区、上海市长宁区、黑龙江省哈尔滨市、山东省青岛市、安徽省芜湖市、湖北省武汉市、四川省成都市、贵州省贵阳市、河南省焦作市和陕西省宝鸡市)进行全科医生执业方式和服务模式改革试点。[11]本研究以10省参与试点并开展了签约服务的基层医疗卫生机构为调查范围，每省随机抽取2家社区卫生服务中心或乡镇卫生院为样本机构，对每个样本基层医疗卫生机构当天服务的原发性高血压患者进行问卷调查。每个样本机构调查签约和非签约患者各50名，共计2 000名。

1.2 研究方法

采用项目组自行设计的调查问卷，问卷经过数轮专家研讨会修改制定，包括：患者基本情况(性别、年龄、文化程度、医保制度、首诊机构、就诊情况等)、签约居民的知信行情况(签约情况、医生服务流程、病情控制情况等)和就诊满意度情况(医生水平、态度、环境等)三部分。

病情控制情况设置成前后比较的形式，即2013年(签约工作开始后)血压控制情况与2012年(签约工作开始前)相比是更好、没变化还是更差。本研究将患者高出正常值的收缩压和(或)舒张压降低定义为“更好”，患者的收缩压或舒张压增高定义为“更差”，其他定义为“没有变化”。

满意度情况同样设置成前后比较的形式，分为非常满意、满意、一般、不满意和非常不满意五个维度，数据统计分析时将“非常满意”和“满意”合并为“满意”，“非常不满意”和“不满意”合并为“不满意”计算，单因素和多因素分析时使用高血压患者就诊时的综合满意度，即针对“与2012年相比，您对本机构医务人员提供的服务总体上满意吗？”这一问题，回答满意的患者占调查总人数的百分比。

调查员以全科医生为主，统一培训后，2014年8月分5组赴现场对调查对象进行一对一询问填写问卷，每组调查员4人，负责调查2省，5组同时进行。

1.3 统计分析

应用Epi Data 3.1软件建立数据库并录入数据，应用SAS9.2软件进行数据分析。计量资料采用x±s表示，计数资料比较采用χ2检验。多因素分析应用非条件logistic回归模型。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本研究共发放问卷2 000份，有效问卷1 881份，问卷有效率94.05%。调查对象平均年龄65.72±10.88岁，以女性(62.05%)、60岁以上(73.31%)、初中及以下文化程度(59.97%)、城镇职工医疗保险(63.05%)、“小”病就医在社区卫生服务机构(66.45%)、签约(53.88%)为主。对比调查对象的签约情况，除年龄构成差异有统计学意义以外(P<0.05)，其他均无统计学差异(表1)。

表1 调查对象基本情况(n,%)

注：本研究中小病指社区的常见病和多发病，如感冒、发烧等。

2.2 血压控制效果和就诊满意度

40岁以下年龄组的调查对象自报血压控制效果最好(P<0.05)，其次为40～50岁年龄组；公费医疗、“小”病就医在社区卫生服务机构和乡镇卫生院以及签约的调查对象自报血压控制效果为“更好”的比例分别为72.41%、63.05%、64.20%和72.36%(P<0.05)。而性别、文化程度则对血压控制效果无显著影响(P>0.05)。

参加城镇居民医疗保险的调查对象对医务人员满意度较高(P<0.05)，认为满意的占42.07%；“小”病就医首选社区卫生服务机构和签约的患者的满意度更高(P<0.05)(表2)。

2.3 签约与血压控制效果和患者满意度的关联分析

2.3.1 签约和血压控制效果之间的关联分析

在评价签约和血压控制效果之间关系的有序多分类logistic回归方程中，经校正年龄、性别、文化程度、医疗保险方式、小病就医首选机构等因素的影响后，签约是血压控制效果的独立影响因素，即签约患者血压控制效果更好，OR=3.007(95%CI：2.572-3.517)(表3)。

表2 调查对象过去一年血压控制效果和对医务人员的满意度(n，%)

表3 签约与血压控制效果关联的有序

注：血压控制效果，好=2，一般=1，不好=0

2.3.2 签约与患者对医务人员满意度的关联分析

在评价签约与患者对医务人员满意度之间关系的有序多分类logistic回归方程中，经校正年龄、性别、文化程度、医疗保险方式、小病就医首选机构等因素的影响后，签约与满意度呈正相关，即签约患者满意度更高，OR=1.814(95%CI：1.563-2.105)。

表4 签约与患者满意度关联的有序多分类logistic回归分析

注：患者满意度，满意=2，一般=1，不满意=0

3 讨论

签约服务其实就是健康权的委托代理[12]，通过签约的形式，使医患之间的关系更加牢固紧密，更有利于全科医生对患者疾病进行连续性管理，也有利于患者主动寻求服务，从而改善疾病管理效果。全科医生也更加有责任关注签约患者，通过建立健康档案和随访资料跟踪患者疾病情况，可以提供个性化的建议和服务，有利于增强患者的信任和遵医行为。[13-14]目前，除本研究的10个试点城市外，还有一些基层医疗卫生机构也对签约服务有所探索，在签约流程、就诊流程和内容等方面有一定的经验积累和成效。[6，14]但由于受到筹资渠道的限制，签约服务内容较为单薄，基本上以免费的国家基本公共卫生服务项目的服务包为签约内容，这可能也会影响居民主动签约的意愿。[15]由于工资封顶、无有效激励机制等原因，全科医生主动签约的积极性和服务效果也受到影响。[5，16]应加强宣传并提高全科医生签约服务积极性和主动性。宣传活动不仅会降低博弈双方(医患)的信息不对称，而且还能显著增强居民采纳激励相容的合作策略(即签约)。[17]

本文意在探讨签约对社区慢病的管理是否有效，高血压是社区慢病管理的最主要人群，我国35～74岁成人患病率为27.2%，即全国约有1.3亿高血压患者[18]，基层医疗卫生机构规范化管理高血压患者8 000万人[19]，所以本研究选择高血压人群作为研究对象。研究结果发现签约对社区高血压患者血压控制效果和满意度具有重要作用，提示对诸如糖尿病、COPD等慢病管理方面可能同样有益，但仍需进一步研究。签约服务使医务人员工作量增加明显[16]，在目前筹资和全科医生人员配备不足的情况下[20]，加强对签约服务和其他基层卫生管理重点人群健康效果的关系研究，可以为卫生计生主管部门制定签约服务目标和选择重点签约人群提供科学参考。

本研究未对高血压患者诸如血压值等定量数据进行搜集，仅依据患者自身对疾病控制效果评价进行分析，有可能会产生信息偏倚，以后研究中可加以改善。

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(编辑 薛云)

Effect of sign-contract service on blood pressure control and patients satisfaction of hypertensive patients in primary health centers: Based on investigation in 10 provinces

YINTao1,YINDe-lu1,QINKun2,SHERui-fang2,JINGLin3,HUANGJin-hu4,JINCheng-gang5,MAOChun-fang6,ZHANGXiang-dong7,CHENBo-wen1

1.CapitalInstituteofPediatrics,Beijing100020,China2.NationalHealthandFamilyPlanningCommissionofthePeople’sRepublicofChina,Beijing100044,China3.ChengduUniversityofTCM,ChengduSichuan611137,China4.CommunityHealthAssociationofChina,Beijing100020,China5.BeijingNormalUniversity,Beijing100875,China6.CommunityHealthAssociationofShanghai,Shanghai200000,China7.CommunityHealthManagementCenterofBeijing,Beijing100053,China

Objective: To investigate the effects of sign-contract services on hypertension patient disease control and the satisfaction of medical staff. Methods: a face-to-face questionnaire survey was conducted among hypertension patients selected from 20 primary health centers in 10 provinces in China. Results: This paper collected 1,881 valid questionnaires, and the average age of the population was 65.72±10.88. Respondents that received sign-contract services accounted for 53.88%, and there was no difference between patients who signed the service contract and who did not in terms of demographics. In self-reporting of blood pressure controls, respondents who signed the service contract, aged 40～50 years old, enjoyed the free medical care, preferred to seek medical services from primary agencies (i.e. community health centers and township hospitals) for minor illnesses, controlled their blood pressure better (P<0.05). Respondents enjoyed the civil resident medical insurance, preferred to seek medical care from community health centers for minor illnesses and signed the service contract were more likely to be satisfied with their medical practitioner (P<0.05). After adjusting for age, gender, education level, medical insurance style, patient willingness to seek medical care for minor illnesses, signing service contracts was found to be an independent factor both associated with blood pressure self-control and attitudes towards medical service providers, with the odds ratio of 3.007 (95%CI: 2.572-3.517) and 1.814 (95%CI: 1.563-2.105) respectively. Conclusion: Contracts are correlated with blood pressure control and satisfaction toward medical practitioners, which means that patients who signed the service contract control their blood pressure better and are more satisfied with their medical deliverers.

General practitioner; Sign-contract service; Management effect; Influencing factors

世界银行“中国经济改革实施项目”子项目 (TCC5-A29-12)

殷涛，男(1983年—)，助理研究员，主要研究方向为卫生管理。E-mail：gouweicao2911@163.com

陈博文。E-mail：bowenc@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.06.008

2015-03-11

2015-05-08