昆明地区妊娠期糖尿病发生的民族差异＊

杜明钰，尹 蓉，马润玫△，陈 卓，宋 蕾，肖 虹，田玉芹，李白鸾，杨明晖，张 兰

（1.昆明医科大学第一附属医院妇产科 650032；2.大理州人民医院妇产科，云南大理671000）

国内外研究已证实，不同的种族背景下发生妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的风险存在差异。Mocarski等[1]研究发现GDM的发生率及其对妊娠结局的影响因种族不同而有差异，与非GDM人群比较，一些种族患GDM后发生某种特定不良结局的风险会显著增加，尤其是一些亚裔妇女，其患GDM风险是非西班牙裔白人妇女的5.5倍。Kim等[2]的研究也发现，种族是独立于体质量指数（BMI）、年龄、产次及身高之外GDM发生的独立影响因子。我国也有研究发现DM在不同民族间存在差异[3]。云南地处西南边陲，少数民族众多，尚不知生活在相同的环境下不同的民族间孕妇GDM的发生情况有无差异，本研究对此问题进行了初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2004年1月至2013年12月10年在昆明医科大学第一附属医院以及2家民营医院（云南现代妇产科医院和云南平安中西医结合医院）妇产科门诊接受围产保健并行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的32 937例孕妇进行前瞻性GDM流行病学调查。排除对象：OGTT孕周32周以上，OGTT孕周不详，未行OGTT或结果不全，孕前DM，多胎妊娠，使用辅助生殖技术，至外院分娩失访以及从其他医疗机构转诊至昆明医科大学第一附属医院，其他样本量极小的少数民族。

1.2 方法

1.2.1 全部孕妇在首诊时记录相关母亲人口统计学参数。有GDM高危因素者在首诊时直接行75g OGTT，若血糖结果正常则于妊娠28～32周进行复查。低危孕妇则于妊娠28～32周进行75g OGTT。

1.2.2 以1999年WHO标准作为GDM的诊断标准[4]：GDM：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol／L，餐后2h血糖（2hPG）≥11.1 mmol／L；糖耐量异常（IGT）：FPG（6.1～＜7.0）mmol／L，2hPG（7.8～＜11.1）mmol／L。

表1 不同民族组间孕妇人口统计学参数的比较

1.2.3 2家民营医院的样本均于当天上午采血后立即送到昆明医科大学第一附属医院检验科进行统一检测。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，采用方差分析或秩和检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验或Fisher′s精确概率检验；采用Logistic回归分析验证GDM的独立危险因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同民族孕妇人口统计学参数比较 2004年1月至2013年12月的10年研究期间，在3家医院妇产科门诊接受产前检查并行75g OGTT检查的孕妇共32 937例，最终纳入本研究对象共18 195例，包括汉族16 347例，回族472例，白族634例，彝族742例。采用1999年WHO诊断标准诊断IGT者共2 256例，IGT总体发生率为12.4%。

回族孕妇年龄显著大于汉族、白族和彝族（P＜0.01）；回族的OGTT 2hPG值显著高于汉族和彝族（P＜0.01）；与汉族GDM发生率相比，回族GDM发生率显著高于汉族（17.5%vs.12.4%，P＝0.026），而彝族GDM发生率显著低于汉族（6.4%vs.12.4%，P＝0.003），白族GDM发生率有升高的趋势，为临界统计学差异（15.8%vs.12.4%，P＝0.061）。其余人口统计学指标差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 Logistic回归分析筛选GDM发生的独立危险因素 自变量包括：年龄、身高、产次、孕前体质量、孕前BMI、OGTT时的BMI、OGTT时体质量增加、一级亲属DM家族史、民族。孕妇年龄、孕前BMI、OGTT时BMI、一级亲属DM家族史、白族为GDM发生的独立危险因素；回族为临界显著水平（OR＝1.47，95%CI：0.98～2.20，P＝0.063），见表2。

表2GDM危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

随着DM在普通人群中的流行，孕妇中GDM的发生发展备受业内人士的关注。本研究对中国昆明地区不同级别的3所医院共18 195例孕妇进行GDM流行病学调查，应用WHO 1999年诊断标准IGT总体发生率为12.4%，与海外和香港地区采用相同诊断标准同族GDM的发生率接近[4-5]。本研究在国内首次证实即使生活在同一城市，同一华人种族下不同的少数民族间GDM的发生率也具有差异性，回族和白族GDM的发生率较高，白族为GDM发生的独立危险因素；年龄及BMI也是GDM发生的独立危险因素。

我国关于少数民族与GDM关系的研究报道甚少，本研究首次对生活在同一城市中常见的少数民族进行较大样本的GDM流行病学调查，发现与汉族相比，回族、白族GDM的发生率较高，而彝族的GDM发生率较低，且回族的OGTT 2h PG值也显著增高。另外，回归分析提示白族是GDM发生的独立危险少数民族，而回族为临界统计学危险因素。国外有研究发现，即使同样在亚洲地区，如南亚（印度）、北亚（中国和蒙古）、东南亚（越南、马来西亚和菲律宾），GDM的发生率也不尽相同，认为种族分布、饮食及文化背景可能是导致相同地区不同种族间GDM发生率不同的原因[6]。刘薇等[3]对西北不同民族之间DM患病情况进行分析后，发现回族患者DM标准化患病率高于汉族患者。与该研究结果相比，昆明地区回族的饮食同样以牛羊肉为主，生活习惯与西北相似，因此不同的饮食习惯及文化背景可能对GDM的发生具有潜在的影响。此外，昆明地区回族相对于汉族、白族、彝族而言，生育年龄明显偏大，对于其GDM发生率增高的原因究竟是饮食习惯或潜在的遗传差异，值得深究。

本研究结果显示，生活条件近似的人群中，孕前BMI及OGTT时BMI均是GDM发生的显著危险因素，尽管BMI在各民族间差异无统计学意义（P＞0.05），但各民族之间GDM的发生率仍有所不同，提示GDM在相同种族内的不同民族间存在差异。国外使用孕母BMI筛查不同种族发生GDM敏感性的研究中，发现对亚裔人群而言，使用BMI筛查GDM，仅有24.9%的GDM患者可被识别出，认为BMI在患GDM的不同种族间有差异。Shah等[7]研究也发现亚裔妇女虽然BMI较低，但GDM患病率却较高，认为可能是与种族的基因易感性有关，因此建议应该针对不同的民族进行不同标准的孕期体质量管理。BMI较低的亚裔人群GDM风险却较高，可能归因于胰岛素抵抗及β细胞的功能与其他种族有差异，提示种族差异可以修饰孕前BMI对妊娠期胰岛素敏感性的影响。另一方面，母亲高龄是国内外公认的GDM发生的危险因素，也是多种不良围产结局的独立影响因素[8]。Yap-Seng等[9]回顾性调查研究结果表明，自25岁以后GDM的发生风险随母亲年龄的递增而显著升高；Biro等[10]研究也证实母亲高龄是影响GDM的最显著因素，随年龄和妊娠孕周增加，母亲胰岛素抵抗显著增强。与文献报道结果一致，本研究中母亲平均分娩年龄为28岁左右，在多因素Logistic回归分析中也进一步证实年龄是昆明地区孕妇发生GDM的独立危险因素。近年来，随着社会的进步，生育观念的改变以及辅助生殖技术的发展，全世界妇女的生育年龄显著增加[11]，我国妇女的生育时间也明显延迟，这可能是近年来我国GDM发生率逐年上升的原因之一。

本研究样本来源于昆明医科大学第一附属医院及2所民营医院，前者是患者主要以城市居民为主的三级甲等医院，后者是患者以农民工和无业人员为主的民营医院，3所不同层次医院综合得出的GDM总体发生率具有较好的区域代表性和可信度；另外，所有标本由同一实验室进行检验，也规避了多中心检验的误差。本研究在国内首次证实即使生活在同一城市，同一华人种族下不同的少数民族间GDM的发生率也具有差异性，提示同一生活背景时不同民族间GDM的发生率存在差异，但这种差异的深层次原因尚有待进一步研究。云南是多民族省份，不同民族拥有着本民族特有的习俗，具多样化的特点。本研究结果提示有必要在未来的研究中，一方面要指导大众改变不良生活方式及饮食习惯，避免肥胖；另一方面在GDM的筛查中可以将民族背景作为高危因素考虑，对于易发生GDM的高危民族应予以更多的关注，尽早对其进行筛查，加强孕期管理，以期减少不良围产结局的发生。

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