吻合口水平对直肠癌低位前切除术效果的影响

程逸风，曲莲莲

低位前切除术是治疗低位直肠癌的常用方法，配合吻合器的应用，可以取得较为理想的手术效果。尽管如此，仍有部分患者会在术后发生吻合口瘘，并影响整体疗效， 吻合口水平是发生吻合口瘘的影响因素之一[1]。 Telem 等[2]的研究认为，吻合口水平距离齿状线不足2 cm 是Dixon 术后发生吻合口瘘的独立危险因素，但缺乏相关的数据支撑。 本研究采用随机对照研究的方法， 探讨吻合口水平对直肠癌低位前切除术患者的手术效果及生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 将2011 年9 月～2013 年12 月在我院进行直肠癌低位前切除术的患者作为研究对象，纳入标准：（1）明确的直肠癌诊断；（2）符合直肠癌根治术的手术指征，排除手术禁忌证；（3）收住院后给予直肠癌前切除术+肠段吻合术；（4）取得患者知情同意，签署知情同意书；（5）获得医院伦理委员会批准。 共纳入120 例，根据吻合口水平分为观察组和对照组各60 例。 观察组：男41 例，女性19 例，年龄（53.2±7.4）岁；Dukes 分期：A 期15 例，B 期30例，C 期15 例。 对照组： 男43 例， 女17 例， 年龄（52.8±6.8）岁；Dukes 分期：A 期16 例，B 期29 例，C期15 例。两组性别、年龄、Dukes 分期等资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 手术方法 两组均进行开腹手术，全麻后，做一长约10 cm 的下腹部正中切口，逐层分离组织进入盆腔，分离直肠周围系膜、暴露肿瘤，进行上方淋巴结和侧方淋巴结清扫，清扫范围包括沿肠系膜下动脉根部走行的淋巴结、髂总和髂内血管走行的淋巴结、闭孔周围的淋巴结及沿直肠中动脉走行的淋巴结。 淋巴结清扫完毕后，分离、结扎血管，而后剪断血管，游离肠段，在距肿瘤2 cm 处切除肠段，采用吻合器行肠段吻合术， 测吻合口距肛缘距离，观察组的吻合口距离肛缘2.0～3.0 cm、对照组距离0～2.0 cm。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标 观察两组的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、切除标本长度、淋巴结清扫数目、术后引流量。

1.3.2 术后恢复情况 观察两组的术后恢复情况，包括排气时间、流质饮食时间、下床活动时间、住院总时间，术后采用NRS 评分评价患者的疼痛程度。

1.3.3 远期生活质量 手术后3 个月时， 采用生活质量综合评定问卷-74(GQOLI-74)[3]，对患者的生活质量情况进行测定，包括物质生活维度、躯体健康维度、心理健康维度、社会功能维度。

1.4 统计学方法 手术相关指标、术后恢复指标、生活质量等计量资料用±s 表示，采用SPSS18.0 软件进行t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 两组切除标本长度、 淋巴结清扫数目无统计学差异，但观察组手术时间、术中出血量、术后引流量均低于对照组（P ＜0.01，表1）。

2.2 术后恢复情况 观察组的排气时间、 流质饮食时间、下床活动时间、住院总时间、 NRS 疼痛评分均明显低于对照组（P ＜0.01，表2）。

2.3 远期生活质量 观察组物质生活维度、 躯体健康维度、心理健康维度、社会功能维度评分均明显高于对照组（P ＜0.01，表3）。

表1 两组手术相关指标比较（n =60）

表2 两组术后恢复指标的比较（n =60)

表3 两组的远期生活质量比较(n=60)

3 讨论

近年来，结直肠癌的发病率呈现上升趋势，并逐步成为仅次于胃癌的消化道系统第2 大恶性肿瘤。其发生的机制尚无统一定论， 多数研究倾向于认为结直肠肿瘤的发生与遗传因素、饮食因素、心理因素等相关[4]。 目前，临床上治疗结直肠癌的主要方式是根治手术，最早针对结肠癌采取Miles 手术，但是永久性的乙状结肠造口会对患者的整体生活质量造成严重影响[5]。 保留肛门一直是低位直肠癌患者在治疗过程中的强烈需求，但是由于直肠癌病灶位置较低，手术视野暴露不佳， 在病灶切除后进行肠段吻合较为困难[6]，并且吻合口的局部张力较大，容易导致术后吻合口瘘，造成严重并发症的发生[7]。

近年来，随着吻合器的广泛使用，为直肠癌保肛手术后肠段吻合提供了更多便利，相关研究也显示，吻合器吻合后吻合口瘘的发生率是手工吻合的1/2[8]。正是因为吻合器技术的发展，直肠癌低位前切除术（Dixon）也逐步成为了治疗直肠癌的主要术式，在距离肿瘤缘2 cm 以下处切除肠段并用吻合器进行肠段吻合，可以使绝大多数的直肠癌得到根治[9]。尽管如此，患者在接受低位前切除术后，仍有相当一部分会在术后发生吻合口瘘，并对整体的手术效果和术后的生活质量造成不利影响[10]。有研究认为，肿瘤的位置直接决定了吻合口的水平，进而影响了肿瘤切除情况、吻合情况以及术后恢复情况[11-12]。

本研究按照吻合口水平对患者进行分组，分别是吻合口距肛缘2.0～3.0 cm 的观察组和距离肛缘0～2.0 cm 的对照组， 通过比较两组手术情况和术后恢复情况可知，观察组的手术时间、排气时间、流质饮食时间、下床活动时间、住院总时间均短于对照组，而术中出血量、术后引流量少于对照组。 其原因是，当吻合口距离肛缘超过2 cm 时，手术操作较为简单，对局部组织的牵拉减小，这就减小了手术创伤，也有利于术后机体功能的恢复[13]。进一步随访手术后3 个月时的生活质量可知，观察组的物质生活维度、躯体健康维度、心理健康维度、社会功能维度评分高于对照组。

本研究表明，直肠癌低位前切除术时，采用吻合口水平距离肛缘≥2.0 cm，对于减小手术创伤、促进术后恢复、提高远期生存质量有积极的影响。 但由于本研究样本数量相对较少， 远期观察时间较短，且选择病例均来自于本院，结论还需要大样本、多中心、更长观察时间来进一步证实。

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