改良减张缝合法在腹部切口的临床应用及对比研究＊

彭 亮，厉 周，杨少华，韩 帅，周华彬，李秀琴，蔡 寨

（1.南方医科大学第五附属医院普外科，广州510900；2.南方医科大学珠江医院普外科，广州510282）

腹部外科手术后腹壁切口的愈合质量一直是外科医师及患者关注的重要问题之一，临床发现切口缝合时皮缘间的张力大小对腹部伤口愈合有明显的影响[1]。减张缝合法用于切口两侧皮肤张力较大时的缝合，目的是减少皮肤张力，防止切口裂开。主要用于营养状况特别差，年老体弱，近期内二次手术且需要原切口进入，污染切口，腹壁有缺损可能影响切口愈合，腹压过高及患糖尿病，或伴有咳嗽、排尿困难等内科情况，或者切口较长的患者[2-3]。目前临床常用的减张缝合法存在一些缺点与不足，如：容易切割皮肤及皮下组织；张力不足；易造成再次裂开及患者疼痛感明显等。本科通过对传统的减张缝合法进行改进，形成了改良减张缝合法，经临床实践证明，不仅可以替代传统的减张缝合法，而且与后者相比更有利于伤口的愈合。

1 资料与方法

1.1 一般资料 来自本院普外科2010年5月至2012年12月住院手术治疗且需用减张缝合法的病例共87例，按照患者的手术时间顺序编号，然后采用随机数字表法分为对照组和改良组两组。其中对照组43例，男23例，女20例，年龄44～75岁，平均（61.23±6.58）岁，一类切口7例，二类切口27例，三类切口9例；改良组44例，男24例，女20例，年龄41～73岁，平均（60.62±6.88）岁，一类切口9例，二类切口25例，三类切口10例，两组病例年龄、外科病种、影响切口愈合内科并发症、营养状况等方面差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 对照组：采用普通10号丝线间断全层腹膜外减张缝合＋丝线分层间断缝合关腹。具体操作为，距皮缘2.5～3.0cm垂直进针，穿过皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘和腹直肌，于腹膜外潜行出针在对侧腹膜前平行进针后垂直皮肤等距离出针（预置，暂不打结），以针距1.0～1.5cm，边距0.8～1.0cm作丝线分层间断缝合关腹，常规方法间断缝合皮下脂肪及皮肤，减张缝线以适中的张力打结。改良组：采用改良减张缝线间断全层腹膜外减张缝合＋丝线分层间断缝合关腹。改良减张缝线制作方法为，取头皮针导管剪去两头后套于0.4 mm钢丝外（图1）。两组病例皮下、皮肤缝合方法和减张缝合操作均相同。

1.2.2 观察指标 对比各组间切口术后愈合情况及并发症发生情况（切口甲级愈合例数、切口裂开数、使用强阿片镇痛例数）。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件包进行统计分析。计数资料用率表示，组间采用χ2检验，检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 改良减张缝线材料与制作

2 结果

2.1 切口甲级愈合例数 对照组甲级愈合率72.09%，改良组甲级愈合率90.90%，两组甲级愈合率比较差异具有统计学意义（χ2＝5.130，P＜0.05），改良组甲级愈合率优于改良组，见表1。

表1 切口改良减张缝合法与传统法术后恢复情况比较（n）

图2 两种减张缝合法皮损情况

2.2 切口裂开数 改良组44例患者术后有1例切口裂开，对照组43例患者术后有1例切口裂开，两组间切口裂开率对比差异无统计学意义（χ2＝0.001，P＞0.05），见表1。

2.3 使用强阿片镇痛例数 改良组术后切口疼痛减轻，强阿片类镇痛药物使用率较对照组低，差异有统计学意义（χ2＝4.355，P＜0.05）。作者尝试在同一患者切口同时使用两种减张缝线，拆线后可见改良减张缝合法皮损较普通缝合法轻，如图2所示。

3 讨论

据国外文献报道，切口愈合不良导致切口疝的发生率达11%～20%[4]，切口裂开的发生率为1.0%～3.0%，一旦发生，其病死率高达15%～20%[5]。影响腹部切口愈合质量的因素是多方面的。归纳起来有以下几点：（1）患者过度肥胖，皮下脂肪厚，术后出现切口内脂肪液化，切口愈合不良而裂开；（2）患者营养状况差，切口不愈合或愈合缓慢；（3）切口感染导致愈合不良及裂开；（4）与操作者技术相关，如打结不牢、打结过紧致切口血运不好影响愈合；（5）缝线经高压消毒后质地变脆等因素；（6）术后切口张力过大，如剧烈咳嗽、便秘、腹胀等；（7）切口内夹带网膜组织、血肿形成或存在死腔等[6-8]。上述诸种原因，大多可以通过改进缝合技术来预防。通过临床观察发现，切口裂开并非是缝线断裂所致，而是由于切口张力过大，缝线对创缘（皮肤及皮下）组织产生切割破裂而出现切口裂开。另一方面，张力大并受缝线压迫的切口组织缺血、感染致组织脆弱，更易发生组织切割，如此形成了恶性循环加速了切口裂开。因此，腹部手术切口实施必要的减张缝合，可以减小切口张力，使创缘组织在无张力的状态下获得充分的血供而迅速愈合，有效预防切口裂开，同时也减少了切口感染的机会。本试验中改良组和对照组均有1例患者切口出现愈合不良情况，但有减张缝线的存在，切口未完全裂开，经开放局部切口清创换药，切口同期愈合，二者之间差异无统计学意义。

近年来临床医生认识到提高腹部切口愈合质量的重要性，纷纷采用预置性减张缝合技术[3，9]。传统减张缝合是采用10号丝线垂直间断腹膜外全层至皮外缝合，该方法存在以下缺点及不足：（1）传统的10号缝线较细，虽然使用了橡胶管作衬垫，但缝合切口的张力作用在缝线下小面积的局部组织上，组织受力面积小，皮肤及皮下组织容易被切割，易造成患者伤口及周围皮肤组织的再次损伤；（2）由于操作者打结技术致线结不牢固及缝线本身磨损致张力不足，易造成切口张力变大，影响愈合；（3）传统减张缝线的材料多为10号丝线，较细且硬度较大，对组织反应较明显，患者常自诉有疼痛感。

理想的减张缝合材料应具备以下条件：（1）通用性好；（2）能保持适当的张力强度；（3）无菌性，缝线材料对组织反应轻微；（4）易于操作，结扎线不易松脱，缝线本身不致磨损或裂开[10]。随着新型缝合材料应用，减张缝合也有了新方法，如使用Dexon可吸收线行减张缝合等，但新型缝合材料价格昂贵[11-12]。作者结合本单位特殊患者、病种使用减张缝合的经验，利用现有材料对传统减张缝合方法做出改进，形成改良减张缝合法，达到相同的切口减张作用。改良减张缝合法是将头皮针胶管套于0.4mm直径钢丝外作缝合线，缝合方法基本同传统减张缝合法。改良组与对照组中切口甲级愈合和使用镇痛药情况差异有统计学意义（P＜0.05），说明改良减张缝合法是有效的。分析改良法取得较满意效果的原因是因为此法不仅满足上述理想缝合线材料的要求，还具有其独特的优点：（1）钢丝的韧性较一般的缝合线材料大，能提供稳定、持久的张力，切口的甲级愈合率高；（2）头皮针钢管较钢丝粗且柔韧，不易切割皮肤，避免造成伤口及周围皮肤组织的二次损伤；（3）头皮针胶管较软，可以减少患者的疼痛感；（4）钢丝外套橡胶管，避免发生普通缝线内部夹带细菌的可能，减少术后切口感染；（5）取材方便，制作简单，不额外增加手术成本、加重患者经济负担。减张缝合技术能有效预防腹部切口并发症的发生，但并不能完全消除其他不良因素的影响，如营养不良、切口污染等，术中注意保护切口、缝合时组织层次对合正确及加强术后营养支持治疗对切口愈合至关重要。

目前我国在腹部手术减张缝合中应用传统的减张缝线居多，虽然在多数情况下切口愈合良好，但存在着上述缺点与不足。本科采用改良减张缝合法，经临床实践证明优于目前使用的减张缝合法，同时能减轻缝线皮损情况及切口疼痛，有临床推广价值。

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