关节镜辅助内固定治疗胫骨平台骨折近远期疗效分析

李 博，张 兵

胫骨平台骨折治疗效果取决于关节面对合程度及对合后关节面稳定程度等，传统开放手术治疗存在创伤大、出血多、术后关节粘连、僵硬发生率高等缺点。 目前应用关节镜辅助治疗胫骨平台骨折成为新的治疗方法。 本研究采用关节镜辅助内固定治疗胫骨平台骨折，对其近远期疗效进行统计，以分析我院对该治疗技术的掌握情况， 总结存在不足，指导临床提高胫骨平台骨折的治疗水平。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2013 年1 月～2015 年1 月82 例胫骨平台骨折患者为研究对象， 纳入标准：有明确外伤史， 经影像学检查明确为胫骨平台骨折；排除严重肝肾功能损害者， 排除拒绝手术治疗者。所有患者按照入院的先后顺序编号，采用随机数字表法分成两组，对照组41 例，男29 例，女12 例，平均年龄(36.5±2.1)岁，平均病程(2.1±1.5)d；致伤原因：车祸伤17 例，重物砸伤11 例，跌伤6 例，其他伤7例；Schatzker 分型：Ⅱ型8 例，Ⅲ型10 例，Ⅳ型16例，Ⅴ型3 例，Ⅵ型4 例。 观察组41 例，男30 例，女11 例，平均年龄(36.7±2.3)岁，平均病程(2.3±1.3)d；致伤原因：车祸伤15 例，重物砸伤10 例，跌伤7 例，其他伤9 例；Schatzker 分型：Ⅱ型7 例，Ⅲ型11 例，Ⅳ型17 例，Ⅴ型4 例，Ⅵ型2 例。 两组在性别、年龄、致伤原因等方面比较无统计学差异（P ＞0.05），具有可比性。 患者均签署知情同意书，本研究已得到医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 对照组予传统手术方法治疗，采用胫骨近端前内侧或外侧切口， 逐渐打开关节囊，在直视下复位胫骨平台骨折，根据骨折类型选择螺钉或钢板内固定。 观察组采用关节镜辅助治疗，麻醉成功后上止血带， 取膝前内外侧标准入路进镜，持续冲洗镜下关节腔，清除血凝块或组织损伤碎块后，对关节腔进行检查，探查前后交叉韧带是否断裂，对胫骨平台骨折的位置、程度及范围进行探查。单纯的胫骨平台骨折用关节镜探钩撬起塌陷骨折块，使用克氏针完全复位，沿克氏针走向，使用可吸收螺钉或空心螺钉进行固定；撬起困难者则经皮做一1 cm×1.5 cm 骨窗，在膝关节镜监视下，用撬拨器将塌陷的平台复位，直至关节软骨面平整，间隙处使用自体骨或人工骨进行填充，再经皮或小切口用空心螺钉固定骨折块。 有软骨剥落时，在关节镜下进行软骨缺损区修复；合并半月板或关节韧带损伤者，在镜下进行相应处理。

两组术后均早期主动进行股四头肌功能锻炼，用CPM 机功能训练，术后1 w 关节腔内注射透明质酸2 ml，1 次/w， 连续5 次；3～4 个月后，X 线片证实骨折愈合后开始完全负重行走。

1.3 随访 患者出院后1 w、4 w、8 w、3 个月、6个月，到院随访，了解患者疼痛等症状改善情况，X线检查骨痂愈合情况；6 个月随访时， 测定患者的Rasmussen 放射学评分，评价临床疗效。

1.4 观察指标及疗效评定 参考文献[1]进行疗效评定：近期效果以术后相关情况作为指标，观察记录患者住院时间、术后制动时间、骨折愈合时间、疼痛消失正常时间。 远期效果则为随访6 个月时，根据患者治疗前后Rasmussen 功能评分确定[2-3]，包括疼痛、行走能力、临床体征、膝关节活动范围、稳定性，每项最高分均为6 分，最高总分为30 分。 优为总分≥27 分，良为20～26 分，可为10～19 分，差为6～9 分。 临床总有效率=(优+良+可） 例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法 应用SPSS16.0 软件对数据进行分析处理，采用t 检验对比分析计量资料，采用χ2检验对比分析计数资料，P ＜0.05 表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复指标比较 观察组治疗后住院时间、术后制动时间、骨折愈合时间、疼痛消失时间明显短于对照组（P＜0.05），而两组手术时间无统计学差异（P ＞0.05），见表1。

2.2 两组远期疗效比较 治疗后观察组优良率明显高于对照组（P ＜0.05）；而观察组总有效率虽高于对照组，但差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

3 讨论

传统的手术治疗手术切口大、 对关节内结构破坏大，术后软组织坏死、感染等并发症均较常见[4]。随着现代医学技术的不断发展，传统的恢复关节面、坚强内固定等治疗观念逐渐被更新。 对胫骨平台骨折的治疗，逐渐转变为加强对软组织保护、直接或间接复位生物学固定为主要目的。

目前对关节镜治疗胫骨平台骨折的适应证是不稳定性关节内骨折； 骨折移位或塌陷在5 mm 以上，合并有关节腔其他结构损伤。 但在术前要做好充分准备，常规进行三维重建来决定手术入路和内固定选择[5]。

结合相关报道[6-8]，认为关节镜辅助治疗胫骨平台骨折主要有以下几个方面优势：（1） 关节镜下视野能克服手术盲区，能直接了解关节内各结构损伤情况；（2） 关节镜下更能了解软骨面骨折手术后的平整性，采取关节镜相关设备，能了解胫股关节是否匹配，能降低术后创伤性关节炎的发生率；（3）能观察螺钉是否进入关节腔， 能观察骨折复位稳定性；（4）手术创伤小，能早期功能锻炼，功能恢复良好；（5）可在关节腔内反复冲洗，可去除血凝块，纤维素等渗出，能清除软骨和半月板碎屑等。

从本研究观察组治疗情况看，关节镜辅助治疗胫骨平台骨折，在近期疗效，如术后制动时间、住院时间、骨折愈合时间、疼痛消失时间上，均明显短于传统手术治疗方法； 远期对患者各项骨功能的恢复，也具有明显优势，说明关节镜辅助治疗胫骨平台骨折在近远期疗效方面， 确实优于传统手术方案，与相关临床研究结果一致[9-10]，且我院的硬件设施、人员技术水平具备了熟练运用关节镜治疗胫骨平台骨折的实力。

综上所述，关节镜下辅助治疗胫骨平台骨折近远期临床效果显著， 能在小创口下恢复关节面，且能观察修复韧带、半月板等重要组织，具有创伤小、恢复时间快等优势，值得临床推广运用。

表1 两组术后恢复指标比较(n=41)

表2 两组远期疗效比较[n(%)]

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