应用表格式出院小结的做法和体会

王继伟，孙 杰，严 睿，马 艳

出院小结（即出院记录）是住院过程的总结和概括，是继续治疗的重要参考， 是办理基本医疗保险 （下称医保）报帐、伤情鉴定等社会保障性事务时需要提供的医疗文件之一。 为了规范出院小结的书写， 我院自2013 年9月起统一使用了表格式出院小结， 工作效率和质量明显提高，受到了临床一线病历书写医师、患者和医保管理部门的普遍欢迎。

1 主要做法

1.1 表格式出院小结模板的设计 依据2010 版 《病历书写基本规范》[1]和第7 版《诊断学》[2]中关于出院小结的相关要求，设计了本院的表格式出院小结模板和表格式诊断证明书模板（见表1、2）；依靠军队医院新版电子病历系统提供的良好条件，在患者姓名、性别、年龄、住院科室、ID号、住院天数、管床医师姓名、书写日期等基本信息后的空格中插入相应的简单元素，当管床医师为某个要出院患者填写出院小结时， 只要打开所选中患者的出院小结模板，这些基本信息就已经自动填充，非常方便。

1.2 表格式出院小结的使用管理 由质控办制定下发《关于规范出院小结书写的通知》文件（下称《通知》），对表格式出院小结的书写与管理提出以下要求：（1） 管床医师要为所有出院患者提供电脑打印的表格式出院小结 （表1）、表格式出院证和表格式病情诊断证明书（表2）这3 个出院文件， 其中出院小结和出院证的栏目和内容完全一

致，只是标题不同，3 个文件均为一式两份，一份给患者，一份存入病案，每个文件的篇幅通常不超过1 页。 交给患者的出院小结和出院证加盖“出院专用章”，交给患者的病情诊断证明书加盖“诊断证明专用章”。 （2）为了使医生在填写 “入院时情况”、“诊疗经过”、“出院时情况”、“出院医嘱及注意事项”等栏目时既简明扼要，又避免遗漏重要内容，质控办在相关栏目中设置了供病历书写医师参考的灰色提示语（病人是看不见的）。“入院时情况”栏的灰色提示语是“主诉、阳性体征、入院时已有的有诊断意义的辅检结果等”；“诊疗经过”栏的灰色提示语是“主要治疗措施、入院后作重要辅检的结果及日期、手术或重要操作的全称及日期等”；“出院时情况” 栏的灰色提示语是 “症状体征转归、当前重要阳性辅检结果等”；“出院医嘱及注意事项”栏的灰色提示语是“对有关事项应交代清楚、明确”。 病情诊断证明书的“病情摘要”栏的灰色提示语是：“主诉、现病史、阳性体征、重要辅检结果、主要治疗经过等”。 （2）这3个文件均需主治医师以上的上级医师（含主治医师）审查签名，如果上级医师审查发现有明显缺陷的，要责成管床医师在电脑上重写。

表1 表格式出院小结(即出院记录）样式

表2 表格式病情诊断证明书样式

1.3 相关落实措施 在《通知》下发后的两个月内，质控办医师经常到各临床科对一线病历书写医师进行具体指导，包括将《通知》复印多份送给一线医师，鼓励一线医师有问题时打电话到质控办进行交流或与质控办医师进行讨论等。

经过近两年的使用，现在所有临床一线医师都已熟练掌握表格式出院小结的使用方法，能够在很短时间内轻松完成为两个以上的出院病人填写好出院小结的工作。而在此之前，当遇到要同时为两个以上病人填写出院小结时就会感到紧张。

2 讨论

既往我院为出院患者提供的出院文件通常是一份手工填写的出院证，如果患者有需要时，再加一份手工填写的诊断证明，而在病案中保存的是出院小结。 这种做法存在着以下不足：（1）在手工填写的出院证上，有些措词与病案中存档的出院小结的措词并不完全一致，加上手工填写的字迹有时还难以辨认，这就有可能在日后引起本来可以避免的一些问题[3-4]。 （2）有些已出院患者会因各种原因返回来索要出院证、诊断证明，由于病案中存档的是“出院小结”，并无“出院证”及“诊断证明”，患者需要再次找到管床医师重新书写，使得患者和医师都费时费力。（3）手工填写式出院证的工作效率较低。 （4）各家医院印刷的手工填写式出院证的纸张大小、格式等都不尽相同，与标准化管理的要求不符。

在2008 年发行的第7 版《诊断学》中已经明确出院小结应为一式两份，一份给患者，一份存入病案[2]。 由电脑打印的出院小结很容易做到一式两份和内容、格式的完全一致，这种做法的好处有：避免了前述给患者的出院证和存档的出院小结的措词可能会不完全一致的问题；避免了字迹不清的问题；工作效率明显提高；如果有出院患者返回来索要相关出院文件时， 只需调出病案复印一份加盖印章即可，为患者和医师都省去了不必要的麻烦。 本院自实施上述由电脑打印表格式出院小结的做法以来，患者、一线病历书写医师和医保管理部门都很满意。 在已经实行电脑书写病历的医院， 手工填写式出院证不宜再继续使用了。

病历书写工作在一线医生的日常工作中占有较多时间，有学者认为，为使医生有更多的时间用于诊查病情和与患者交流，应当简化病历书写[5-6]。 把出院小结等病历书写中能够表格化的部分尽量表格化，把能够自动填充的基本信息之类的项目尽量自动填充是简化病历书写的切实可行的途径之一。

“出院小结”与“出院证”这两个名词的内涵相同，都是住院过程的总结和概括，本来只需一种即可，但目前医保的零星报帐和异地报帐手续需要有出院小结、出院证和诊断证明这3 个文件[7-9]，所以现阶段还需要为每个出院患者都提供这3 个出院文件。 从行政管理角度看，患者在办理医保报帐、伤情鉴定等社会保障性事务时，对出院医疗文件的需求应当是有出院小结即可，因为出院小结是从名称和内容上都最能够简洁明了地反映住院过程的适宜载体。对住院患者而言，“诊断证明”的内容已经包含在了出院小结中，所以“出院证”和“诊断证明”都可以考虑去掉，简化医保报帐所需要的出院文件有利于提高医保管理部门的工作效率，有利于提高医院的工作效率，有利于减少纸张使用[10]。

[1] 国家卫生部.病历书写基本规范[S].2010-02-04 颁布；2010-03-01 实施.

[2] 陈 文 彬,潘祥 林.诊 断 学[M].7 版.北 京：人 民 卫 生 出 版 社，2008：238.

[3] 金林理.“天书病历”惹官司[J].浙江人大，2007（1）：77-79.

[4] 王继伟.对新版《病历书写基本规范》病程记录部分的几点商榷[J].中国病案，2010，11（12）：15-16.

[5] 章尚乐，陈文胜，陆文良, 等. 简化病历书写的思考与探讨[J].中国医院，2013，17（7）：76-77.

[6] 付强，王平，赵丽. 简化住院病历书写的必要性及改进建议[J].中国病案，2013，14（8）：8-10.

[7] 昆明市医疗保险中心.昆明医保便民服务手册[S].2010：73-74.

[8] 昆明市医疗保险中心. 昆明市城乡居民基本医疗保险就医指南[S].2013：12-13.

[9] 云南省人力资源和社会保障厅. 云南省省本级医疗保险宣传手册[S].2014：21.

[10] 王继伟，马艳. 精简医保报帐医疗文件[J].中国医疗保险，2014（2）：48-49.