盐酸美沙酮片治疗中重度癌性疼痛的临床观察

陈碧茵+林丹+李一璟

[摘要] 目的 观察盐酸美沙酮片（美沙酮）治疗中重度癌性疼痛的临床效果、不良反应及生活质量改善情况。 方法 42例中重度癌性疼痛患者给予美沙酮镇痛治疗，初始剂量5 mg/12 h，根据疼痛情况调整剂量，直至患者无痛或基本无痛，每位患者至少治疗15 d以上。观察患者的疼痛缓解情况、生活质量评分及不良反应。 结果 42例患者经过个体化给药后确定最终剂量为5～70 mg，每12小时1次，绝大部分患者疼痛达到明显缓解以上，疼痛的总缓解率为90.5%，其中完全缓解11例（26.2%），明显缓解27例（64.3%），对中度疼痛的缓解率为93.8%，重度疼痛的缓解率为88.5%。治疗前中位KPS评分为50分，治疗后中位KPS评分为75分，患者的生活质量明显改善（P<0.05）。全组KPS评分9例（21.4%）明显改善，13例（31.0%）有改善，20例（47.6%）达到稳定，无评分下降病例；不良反应少且轻微。 结论 美沙酮治疗中重度癌性疼痛安全有效，不良反应发生率较低，能够明显提高患者的生活质量。

[关键词] 盐酸美沙酮片；癌症；疼痛

[中图分类号] R730.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）1（a）-0072-03

疼痛是晚期癌症患者的常见症状，其发生率高达60%～90%。每年全球约有900万人遭受癌痛困扰，到2021年此数值将升至1500万，癌痛全面影响患者的生存质量，镇痛治疗意义深远[1]。癌症患者常常遭受到疼痛所带来的困扰，疼痛可明显影响患者的生活质量，对癌症患者进行有效止痛可以减轻其痛苦，提高其生活质量，并尽可能地延长其生存期。盐酸美沙酮片（美沙酮）为阿片μ受体激动药，作用性质与吗啡类似，但用量仅约为吗啡剂量的一半，一般起始剂量：成人为5～10 mg/次，作用时间长。目前，美沙酮已经作为治疗癌性疼痛的一线用药。本研究在本科应用美沙酮治疗中重度癌性疼痛42例，取得了较满意的止痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2013年12月本科收治的中重度癌性疼痛患者42例，其中男性26例，女性16例，年龄41～77岁，中位年龄为58.3岁。全部病例均经病理组织学确诊，肺癌10例，食管癌5例，肝癌4例，鼻咽癌、宫颈癌、胃癌各3例，肠癌、乳腺癌、肾癌、胰腺癌各2例，肉瘤2例，咽癌、牙龈癌、前列腺癌、贲门癌各1例。

1.2 治疗方法

美沙酮的用法用量：以往未使用过镇痛剂或已使用弱阿片类药物的患者，初始剂量5 mg/12 h，对于入组前正在使用吗啡以外的其他阿片类镇痛药物（盐酸羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等）者，先转换为吗啡普通片的剂量，然后再转换为盐酸美沙酮片的剂量，剂量换算标准如下：口服吗啡日剂量30～90 mg，转换比4∶1（吗啡∶美沙酮），日剂量91～300 mg，转换比8∶1，日剂量≥300 mg，转换比12∶1；以后根据患者用药后对疼痛强度的评估调整用药剂量至理想镇痛，每位患者至少使用15 d以上。每天记录NRS评分及不良反应情况，根据不良反应严重程度给予对症处理。

1.3 观察指标与评价标准

1.3.1 疼痛程度分级 由患者本人进行疼痛评价，采用数字评估法（NRS评分法）[2]，将疼痛程度分为0～10分。0分：无痛；1～3分：轻度疼痛，即虽有疼痛感仍能正常工作，睡眠不受干扰；4～6分：中度疼痛，疼痛明显不能忍受，睡眠受干扰；7～10分：疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受干扰，可伴有自主神经功能紊乱表现或被动体位。按上述标准，中度疼痛患者16例（38.1%），重度疼痛26例（62.0%）。

1.3.2 疼痛控制评价标准 无效（NR）：疼痛与治疗前比较无明显减轻；轻度缓解（MR）：疼痛较治疗前减轻，但仍有明显疼痛感，睡眠受干扰；明显缓解（PR）：疼痛较治疗前明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活；完全缓解（CR）：患者无痛[2]。缓解率=（CR+PR）例数/总例数×100%。

1.3.3 生活质量评价 生活质量评分的评定采用国际抗癌联盟（UICC）Karnofsky 评分（KPS，百分法）[3]。KPS评分标准：严格观察和记录治疗前和治疗4周后患者的KPS评分变化。明显改善：治疗后KPS评分提高≥20分；改善：KPS评分提高≥10分；稳定：KPS评分变化<10分；降低：KPS评分减少≥10分；明显降低：KPS评分减少≥20分。

1.3.4 不良反应 记录患者的心率、血压、呼吸等生命体征，观察用药过程中出现的不良反应，并评价其与药物的相关性。不良反应程度参考WHO标准分级为0、1、2、3、4度进行评价。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 13.0 软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 个体剂量滴定

42例患者口服美沙酮片经过个体化给药后确定最终剂量为5～70 mg，每12小时1次，中位剂量31 mg/d，其中≤30 mg/d的29例（69.1%），31～60 mg/d的9例（21.4%），>60 mg/d的4例（9.5%）。42例患者中有31例初始即使用美沙酮治疗，11例由于使用其他强阿片类药物止痛效果不佳或不能耐受其不良反应而转换为美沙酮治疗。

2.2 疗效分析

2.2.1 镇痛效果 42例患者使用美沙酮绝大部分患者疼痛达到明显缓解以上，疼痛的总缓解率为90.5%，其中CR 11例（26.2%），PR 27例（64.3%），对中度疼痛的缓解率93.8%，重度疼痛的缓解率88.5%（表1）。

表1 患者疼痛程度缓解情况（n）

2.2.2 生活质量评价 42例患者经美沙酮治疗后疼痛均得到不同程度缓解，治疗前中位KPS评分为50分，治疗后中位KPS评分为75分，患者生活质量明显改善（P<0.05）。全组KPS评分9例（21.4%）明显改善，13例（31.0%）有改善，20例（47.6%）达到稳定，无评分下降病例（表2）。

表2 患者治疗前后KPS评分的比较（分，x±s）

2.3 不良反应观察

治疗期间患者出现恶心呕吐8例（19.0%），便秘13例（31.0%），头晕2例（4.8%），出汗1例（2.4%），未出现意识障碍，呼吸抑制、尿储留、幻觉等不良反应。这些不良反应大部分较为轻微，经对症处理后或随着服药时间的延长，大部分不良反应都减轻或消失。

3 讨论

美沙酮为天津市中央药业有限公司生产的麻醉性镇痛药，因其精神依赖性低于吗啡，世界范围内广泛应用美沙酮替代疗法，治疗吗啡和海洛因的依赖，近年来，由于其良好的止痛效果及较少的不良反应，已被国家列为癌症止痛的代表药物之一。美沙酮是阿片受体的激动剂，与μ受体亲和力强，与δ受体有一定亲和力，与κ受体亲和力很弱。美沙酮还是NMDA受体的拮抗剂，镇痛效果亦可通过拮抗NMDA受体而产生[4-6]。为此，对于相同程度的疼痛，美沙酮的用量明显低于吗啡。美沙酮与吗啡有不完全的交叉耐受。当使用吗啡因不良反应较重而难以被患者接受或由于药物耐受吗啡的使用剂量过大时，改用美沙酮可获得较小剂量、较低不良反应的相同镇痛效果[7-9]。

本研究结果显示，使用美沙酮能够安全有效地缓解中重度癌性疼痛，基本达到无痛或者明显缓解，其总体缓解率达90.5%，与以往的研究阿片类镇痛药物所报道的缓解率（约90%）相近[10-12]。本研究中美沙酮中位用量为31 mg/d，有将近70%患者每日使用量<30 mg/d，与以往研究中使用羟考酮、吗啡（>40 mg/d）等其他阿片类激动药比较，缓解同等癌症疼痛时美沙酮所用剂量更低。

值得一提的是，本组患者中有11例是由于使用其他强阿片类药物止痛效果不佳或不能耐受其不良反应而转换为美沙酮治疗后仍获得较好的止痛效果且不良反应较轻微、可耐受。11例患者中，可以观察到对吗啡越耐受，用量越大，转换成美沙酮时可能效果越好，所用的美沙酮相对剂量越小，由此带来的不良反应较少。

本研究结果显示，美沙酮能明显提高癌痛患者的生活质量。美沙酮不良反应与其他阿片类受体激动剂类似，最常见的为便秘，发生率为31.0%，与以往研究所报道相似[13-14]；其次为恶心呕吐，发生率为19.0%，与其他阿片类镇痛药物所报道的发生率（>25%）较低[15]。本次研究中的不良反应严重程度均较轻，经对症处理后或随着服药时间的延长，大部分不良反应都减轻或消失。

综上所述，美沙酮能够安全有效地缓解中重度癌性疼痛，与其他阿片类药物相比，美沙酮缓解同等疼痛时所需剂量小，胃肠道反应发生率较其他阿片类镇痛药低，可提高患者的依从性，因此，美沙酮能够安全有效地缓解癌症疼痛，提高患者的生活质量，值得临床推广。

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（收稿日期：2014-10-22 本文编辑：许俊琴）