腹腔镜下保胆取石术治疗胆囊结石的效果及安全性分析

周卫忠+梁元+覃华强+等

[摘要] 目的 探讨腹腔镜下保胆取石术治疗胆囊结石的效果及安全性分析。 方法 回顾性分析怀集县人民医院采用腹腔镜下保胆取石术治疗胆囊结石168例患者临床资料（观察组），同期选择80例采用腹腔镜下胆囊切除术患者进行对照研究，比较两组患者的疗效及并发症情况。 结果 观察组患者手术时间、术后肠蠕动恢复时间、术后饮食恢复时间及住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）；两组患者感染、肠梗阻、盆腔积液、腹腔出血的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组患者的结石残留率及总计并发症发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹腔镜下保胆取石术与腹腔镜下胆囊切除术比较具有手术时间短、术后恢复快、住院时间短及总计并发症发生率低等特点，且具有较高的安全性，利于患者的术后康复。

[关键词] 腹腔镜；保胆取石术；胆囊结石；疗效；安全性

[中图分类号] R575.6+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）01（a）-0026-04

胆囊结石是临床上常见的肝胆外科疾病，由于饮食结构的变化，不良生活习惯的影响，国内胆囊结石的发病率呈现逐年上升的趋势[1-2]。传统的胆囊切除手术长期以来被作为胆囊结石治疗的金标准，但胆囊作为人体重要的一部分，其在消化系统中扮演重要的角色。研究发现[3]，胆囊切除后患者常出现消化吸收功能障碍，另外胆囊作为人体一部分，切除后，给患者带来了严重不利的心理影响。因而腹腔镜胆囊切除术从现代医学角度来看，并不是治疗胆囊结石的全部，而保胆取石术应用于治疗胆囊结石，也逐渐引起广大医生的重视。本文回顾性分析本院采用腹腔镜下保胆取石术治疗胆囊结石的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析怀集县人民医院2011年1月～2013年12月收治的168例经腹腔镜下保胆取石术治疗胆囊结石患者的临床资料，并同期选择在本院采用腹腔镜下胆囊切除术治疗的80例胆囊结石患者作为对照组。观察组患者中男74例，女94例；年龄48～56岁，平均（50.3±4.8）岁；病程4.8～6.2年，平均（5.1±0.9）年；单发结石128例，多发结石40例；有畏寒发热、右上腹疼痛、黄疸症状131例，无上述症状37例。对照组患者中男46例，女34例；年龄49-57岁，平均（50.7±5.1）岁；病程4.6～6.3年，平均（4.9±1.1）年；单发结石59例，多发结石21例；有畏寒发热、右上腹疼痛、黄疸症状62例，无上述症状18例。两组患者的性别、年龄、病程、临床症状、单发结石比例比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 对照组患者采用腹腔镜下胆囊切除术，采用气管插管麻醉，常规四孔法进行腹腔镜手术操作，于患者脐孔处穿刺建立CO2气腹，后穿刺Trocar，常规置入腹腔镜并进行腹腔探查，于距胆囊底最近的右侧肋缘下腹壁处穿刺Trocar，后常规置入无损伤胆囊抓钳将胆囊底部提起，充分暴露胆囊，明确胆囊的三角区域，后将胆囊管及胆囊动脉游离，距离胆总管0.5 cm处，采用双线结扎胆囊管，并切断胆囊管与胆囊动脉，后利用电钩或超声刀，将整个胆囊切除，取出胆囊，充分检查有无胆漏及活动性出血后，常规冲洗腹腔术野，并吸净腹腔冲洗液，排除腹腔内CO2，关闭腹腔，结束手术。

1.2.2 观察组 观察组采用腹腔镜下保胆取石术，麻醉方法同上，于脐下作1 cm切口置入30°腹腔镜，进气腹，于剑突下、右上腹锁骨中线与肋弓相交处、右上腹腋前线与肋弓相交处分别作约1、0.5、0.5 cm切口，置入腹腔镜器械，常规探查腹腔是否有渗出、胆囊是否粘连、胆总管是否异常，置入无损伤胆囊抓钳钳夹并充分暴露胆囊底部，后利用无损伤胆囊抓钳钳夹胆囊底部，并悬吊于腹壁，采用电钩在附近肝脏膈面的胆囊底部无血管区行胆囊壁全层切开，切口大小取决于术前超声显示的胆囊结石大小及形态，充分止血、吸净胆汁后，置入胆道镜或输尿管镜，观察胆囊内胆囊结石，胆囊壁是否出现病变，发现结石后，利用取石篮网经胆道镜或输尿管镜套取出结石，对于用篮网取石困难的较大结石，于胆囊壶腹部行0.5～1.0 cm的横向切口，置入纱布，平铺在胆囊壶腹部外周围，再经由胆囊底部切口采用生理盐水冲洗并取石钳挤压胆囊结石，将胆囊内细小结石及残渣经由壶腹部切口全部冲出，若胆囊结石位于胆囊壶腹部及颈部之间，结石嵌顿，无法取出的，利用超声波弹道碎石系统（EMS），一边碎石，一边负压吸引，将嵌顿结石全部粉碎吸出，检查胆囊管有无阴性结石及是否通畅。也可以切开胆囊壶腹部取出结石，最后利用胆道镜或输尿管镜查看胆囊内是否有结石残留，退出胆道镜，腹腔镜监视下采用4-0可吸收线缝合胆囊壶腹部切口和胆囊底部切口，检查是否有胆漏及腹腔出血后，生理盐水冲洗腹腔，拔出全部穿刺套管及手术器械，排净残留的腹腔内CO2气体，关闭腹腔，结束手术。

1.2.3 术后处理 两组患者术后均密切监测是否有出血、胆漏、腹胀等并发症，术后鼓励患者早期下床活动，常规抗生素应用预防感染处理，术后常规服用1个月熊去氧胆酸胶囊，术后半年定期胆囊超声复查。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术时间、术中失血量、术后肠蠕动恢复时间、术后饮食恢复时间、住院时间、并发症情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验或连续校正χ2检验，计量资料符合正态分布的用x±s表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况的比较

观察组患者术中失血量与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组手术时间、术后肠蠕动恢复时间、术后饮食恢复时间及住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表1）。

表1 两组患者手术情况的比较（x±s）

2.2 两组患者术后并发症情况的比较

两组患者感染、肠梗阻、盆腔积液、腹腔出血的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组结石残留发生率及总计并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者术后并发症情况的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 保胆手术的必要性

胆囊结石全球发病率为10%左右，早期的治疗方法为腹腔镜下胆囊切除术，但后来学者研究[4-6]发现，胆囊作为人体重要的消化器官在消化、免疫方面具有重要作用，其可将稀薄的胆汁压缩30倍后储存，患者在进食高脂饮食后，通过胆汁的排血进入肠道参与脂肪的消化，而胆囊切除术后可能出现消化不良性腹泻，十二指肠液胃反流及胃液食管反流，由于胆道切除后胆道失去了缓冲压力，胆汁的排泄规律出现异常，引发对脂性食物出现消化、吸收功能障碍，另外胆囊切除后，胆囊对胆管内的流体压力失去缓冲作用，引发胆汁流速降低，并引发涡流，导致胆总管结石发病率增加[7-8]。韩天权等[9]对胆囊切除患者进行统计分析后发现，未切除胆囊组的胆总管结石发病率仅为胆囊切除组的1/2。Vemick等[10]研究发现，胆囊切除术后次级胆酸分泌量大量增加，刺激结肠黏膜的细胞有死分裂增加，导致结肠癌的发生率明显增加。因此对于胆囊结石患者的治疗，不加区别地切除胆囊并不可行，重视胆囊的功能，有效发挥胆囊的作用，更好地保护胆囊的存在是胆囊结石患者治疗的重要原则。

3.2 腹腔镜下保胆取石术的疗效

传统的开腹取石术由于在胆囊切开后无法真正看到胆囊内部的情况，无法区分结石的大小及数目，无法看到胆囊内部黏膜的真实情况，而在非直视下盲目的使用手术器械钳夹，刮取结石，仅能取得到较大块结石，且缺乏精细的手术操作，对细小的碎石无法有效夹取，导致结石残留率较高[11-13]。腹腔镜辅助下保胆取石术，均在腹腔镜摄像头监视和引领下进行操作，可清晰窥探肝外胆管全貌，胆囊外表及周围状况，有效区别周围粘连情况，可有效减少结石残留，且其不受患者腹壁条件影响，术前无需对胆囊底部精确定位，可有效避免胆囊床撕裂、胆囊三角、胆囊壁引发的损伤、出血及中转开腹的风险[14]。本研究中两组患者均在腹腔镜监视下进行手术，均未出现中转开腹、胆囊床撕裂、胆囊三角及胆囊壁损伤的病例。本研究发现，观察组患者的手术时间、术后肠蠕动恢复时间、术后饮食恢复时间及住院时间均显著短于对照组，提示腹腔镜下保胆取石术具有更短的手术时间、更快的术后恢复效果。两组患者感染、肠梗阻、盆腔积液、腹腔出血发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组患者的结石残留发生率及总计并发症发生率均显著低于对照组（P<0.05），提示腹腔镜下微创保胆取石术在治疗胆囊结石方面，具有更低的结石残留及总并发症发生率。

3.3 腹腔镜下保胆取石术的安全性评价

本研究中观察组患者未出现盆腔积液、肠梗阻及腹腔出血等并发症，仅3例患者出现了术后并发症，1例为切口感染，2例为结石残留。国内报道显示腹腔镜下的保胆取石术并发症的发生率为3.1%～9.8%，本文中腹腔镜下保胆手术的胆囊结石残留率为1.2%，要低于文献报道[15-16]。腹腔镜胆囊切除术最为常见的并发症为胆管损伤、腹腔内出血、胆漏、十二指肠损伤、胆总管结石残留、胆囊切除综合征等，胆囊切除术后的远期并发症还有消化不良、反流性胃炎、胆总管结石复发等，报道显示[17]，胆囊切除术后造成胆总管损伤的比率为0.18%～2.3%，病死率高达0.17%，胆囊切除术后综合征的发生率为15%[18]，本文中3例患者术后出现切口感染，2例出现肠梗阻、1例盆腔出血，3例出现结石残留，总计并发症发生率为15.0%，显著高于观察组的1.8%，充分体现了腹腔镜下保胆取石术的安全性。最后，在应用腹腔镜保胆取石术时，操作一定要严谨、科学、规范，符合相关标准，在进行取石过程中，不能随意盲目的进行，应在腹腔镜下，胆道镜或输尿管镜辅助下、清晰视野下，利用取石篮网、碎石工具等，尽量避免损伤胆囊的其他组织。

综上所述，与腹腔镜下胆囊切除术比较，腹腔镜保胆取石术具有更短的手术时间，更快的恢复效果，更低的并发症发生率，充分符合了21世纪外科手术的微创、无痛、美观、恢复快等特点，但在临床应用中，应严格掌握好腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜保胆取石术的相关手术适应证和禁忌证，术中严格规范相关手术操作，尽可能减少术后结石残留 ，进而实现促进患者康复的目的。

[参考文献]

[1] 张中文，蒋兆彦，韩天权，等.胆石病的流行病学和危险因素[J].外科理论与实践，2011，16（4）：408-412.

[2] 杨尚风，黎颖.腹腔镜逆行次全胆囊切除术治疗慢性结石性胆囊炎疗效观察[J].山东医药，2011，51（6）：68-69.

[3] 王坚，王昊陆，李可为.胆囊结石治疗策略的争论与选择：胆囊切除还是保胆取石[J].中国实用外科杂志，2011， 31（1）：44-46.

[4] 蒋兆彦，韩天权，张圣道.从胆囊功能认识切胆和保胆取石手术[J].外科理论与实践，2011，16（4）：348-351.

[5] 孙斌.多镜联合微创保胆取石术对老年患者胆囊功能的影响[J].中国老年学杂志，2013，33（22）：5743-5744.

[6] 王新波，石玉宝，鲁蓓，等.腹腔镜胆道镜联合微创保胆取石术前后胆囊功能的比较研究[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（15）：4480-4481.

[7] Matthews CE，Sui X，LaMonte MJ，et al.Metabolic syndrome and risk of death from cancers of the digestive system[J].Metabolism，2010，59（8）：1231-1239.

[8] Borzellino G，Rodella L，Saladino E，et al.Treatment for retrieved common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy：the rendezvous technique[J].Arch Surg，2010， 145（12）：1145-1149.

[9] 韩天权，蒋兆彦，张圣道.胆固醇结石形成机制的基因研究现状与展望[J].外科理论与实践，2009，14（2）：125-127.

[10] Vemick LJ，Kuller LH，Lohsoon TP，et al.Relationship between cholecystectomy and ascending colon cancer[J].Cancer，1980，45（4）：392-395.

[11] 何安.胆管镜联合腹腔镜治疗肝胆管结石的临床效果分析[J].中国当代医药，2013，20（21）：191-192.

[12] 商昌欢.经皮肾镜取石术微创治疗传统开刀术后复发的复杂性肾结石临床分析[J].四川医学，2013，34（1）：142-144.

[13] 赵战强.腹腔镜与传统开腹手术胆总管切开取石术的临床疗效比较探讨[J].中外医疗，2014，20（16）：80-81.

[14] 耿全利，曹其彬，李怀震，等.腹腔镜下保胆取石治疗胆囊结石108 例临床疗效分析[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2013，7（4）：298-300.

[15] 胡晋太，蔡晚霞.避免腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石的体会[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（11）：835-837.

[16] 张达，甘启祥，夏时昌，等.腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石的防治[J].实用医院临床杂志，2011，8（5）：81-83.

[17] 刘刚锋.胆囊切除术中胆道损伤的预防[J].中国临床研究，2013，26（6）：581-582.

[18] 洪永智，贺学勤，查超.腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石12例[J].中华普通外科学文献（电子版），2011，5（1）：45-46.

（收稿日期：2014-11-11 本文编辑：郭静娟）