社康中心抗菌药用药规范调查及规范用药对策研究

钟达宏 钟伟宏 刘子胥

[摘要] 目的 调查分析社康中心抗菌药物不合理使用情况，针对原因探讨相应对策，为促进合理用药积累经验。方法 随机选取本市27家社康中心为研究对象，在每家社康中心2012年全年开具的抗菌药处方中，采用随机数字法抽取50张进行审核，对审核过程中发现的抗菌药物不合理使用情况进行分类、总结和分析；针对抗菌药物不合理使用原因探讨相应对策，并比较对策实施前后抗菌药物不合理使用情况变化。 结果 2012年随机抽取的1350份抗菌药处方中，经过审核发现不合理用药293份，占整个处方量的21.7%，其中药物选择不合理占13.0%，联合用药不合理占20.8%、重复用药占9.2%、溶媒不合理占18.8%、用法用量不合理占38.2%。经过实施规范用药对策，2013年不合理用药发生率显著低于2012年（9.3% vs 21.7%，χ2=78.9，P<0.05）。 结论 通过对社康中心不合理用药情况的统计分析，制定相应的规范措施，为选择合适的抗菌药物以及采用合适的用药方法等奠定了基础，保证了临床用药的合理性和科学性。

[关键词] 社康中心；抗菌药物；用药规范；对策

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）03-0111-03

自2009年国务院颁布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》以来，越来越多的城市开始建立社区健康服务中心（简称社康中心），且已成为城市公共卫生服务必不可少的一部分。但是随着人们对医疗服务水平要求的不断提高和新药开发的层出不穷，社康中心普遍存在药物使用不规范现象，尤其是抗菌药物，其不合理应用不仅造成药品资源的浪费，还会增加药源性疾病的发生率[1，2]。现通过对本市27家社康中心2012年全年的诊疗处方进行审核，统计分析不合理用药情况，探讨相应对策，为提高抗菌药物使用的安全性和有效性奠定基础。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机抽取的27家社康中心2012年全年、2013年全年所开具的抗菌药处方。

1.2 方法

参照《新编药物学》（第17版）、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中华人民共和国药典》（2010年版）、《抗菌药物临床应用指南》及《实用抗菌药物学》等工具书，抗感染药物临床治疗三用检索表、400 种中西药注射剂临床配伍应用检索表等及药品说明书，对审核过程中发现的抗菌药物不合理使用情况进行分类、总结和分析。针对抗菌药物不合理使用原因探讨相应对策，采用SPSS17.0统计学软件，比较对策实施前后抗菌药物不合理使用情况变化。

2 结果

2.1 2012年全年抗菌药物不合理使用情况

随机抽取的1350份抗菌药处方中，经过审核发现不合理用药293份，占整个处方量的21.7%，包括：药物选择不合理、联合用药不合理、重复用药、溶媒不合理、用法用量不合理。不合理用药医嘱类型统计结果见表1。

表1 不合理用药医嘱类型统计

2.1.1 药物选择不合理 药物选择不合理主要表现在儿童和过敏体质患者。如患儿男，6岁，支气管哮喘，医嘱予培氟沙星治疗，但查阅药品说明书和相关报道发现该药对软骨发育有影响，18岁以下患者禁用[3]。

2.1.2 联合用药不合理 不合理用药医嘱中，联合用药不合理占20.8%。如患者女，45岁，急性咽炎，予头孢曲松针+阿奇霉素，查阅文献发现[4，5]，头孢菌素类药物为速效杀菌剂，阿奇霉素为速效抑菌剂，后者会使细菌处于静止期而使头孢菌素类药物无法起到应有的杀菌作用。

2.1.3 重复用药 不合理用药医嘱中，重复用药占9.2%，多是由于医生对药物结构不了解所致。如：患者男，65岁，支气管炎，静滴头孢拉定+头孢呋辛钠。

2.1.4 溶媒不合理 溶媒是抗菌药静脉注射给药途径中必不可少的部分，但是社康中心医生在药物的使用过程中，很少考虑溶媒的重要作用，本研究发现，不合理医嘱中，溶媒不合理占18.8%，如：①β-内酰胺类药物的半衰期较短，需要短时间内输注以便保持血药浓度高于最低抑菌浓度的时间较长，因此选择100 mL的溶媒量比较恰当[6]，但是审核的诊疗处方中，阿莫西林等β-内酰胺类药物常用0.9%氯化钠溶液250 mL作为溶媒；②青霉素类药物的最适宜pH为6.0～6.5，葡萄糖为3.2～5.5，两者混合会使青霉素类药物的效价降低，且易产生致敏反应[7]，而诊疗处方中出现舒萨林等青霉素类药物用5%葡萄糖250 mL作为溶媒。

2.1.5 用法用量不合理 不合理医嘱中，用法用量不合理占38.2%，居于首位。如：头孢曲松针1.0 g+5%葡萄糖注射液 500 mL，1次/d，但是头孢曲松针说明书建议成人静脉滴注0.25 g/次～0.5 g/次，每隔6 h一次，一日最高剂量为4 g，如果单次给药量过大，容易造成血尿、肾损害等不良反应。

2.2 对策实施前后抗菌药物不合理使用情况变化

经过实施规范用药对策，2013年不合理用药发生率显著低于2012年（P<0.05），见表2。

表2 对策实施前后抗菌药物不合理使用情况变化[n（%）]

3 讨论

社康中心是由受过培训的医学、药学技术人员严格按照操作程序，对社区患者进行基础疾病的治疗以及基本药物的提供，其建立不仅可以保障药品的获得，缓解“看病难、看病贵”问题，还有利于指导药物的合理使用，提高医疗水平。自青霉素问世以来，抗菌药物大大提高了对感染性疾病的医治水平，已经成为临床治疗中不可或缺的重要组成部分。而研究表明，社康中心全科诊疗主要以上呼吸道感染、肠胃炎等常见病和多发病为主，因此，抗菌药成为社康中心的常用药。但有文献报道[8]，社康中心抗菌药使用率高达44.7%，超过了WHO建议水平（20.0%～26.8%），且部分地区社康中心抗菌药不合理使用比例高达64.4%，超过了我国抗菌药不合理使用比例的平均值。

3.1 原因

本文通过对2012年本市27家社康中心抗菌药处方进行抽取、审核发现不合理用药293份，占整个处方量的21.7%，包括药物选择不合理、联合用药不合理、溶媒不合理及用法用量不合理等。总结不合理用药出现原因为：①社康中心经费投入较少、缺少切实可行的管理规范：与医院相比，社康中心由于经费投入较少，导致设备配备不齐全、人员不足而使细菌培养标本的采集不够规范，或者无法进行病原学检查，需要通过增加药品收入来维持机构的运转，导致将抗菌药物任意用于患者疾病的治疗；②社康中心医务人员专业知识匮乏、合理用药水平较低：由于社康中心是近几年新兴起的机构，国家对其关注度尚未达到较高水平，监督管理措施尚未完善，使得社康中心医务人员上岗要求较低、专业能力较弱、专业知识匮乏，进而导致用药行为规范合理性较低；③抗菌药品种日益增多，配伍机制越来越复杂：随着科学技术的进步，对抗菌药物需求的增加，科研人员对抗菌药物的研发越来越重视，导致抗菌药物品种增多，配伍越来越复杂，而社康中心人员由于专业水平较低，对抗菌药物的作用机制、抗菌谱和药代动力学参数等不明确或知之甚少，同时不明确致病菌的类型而盲目求新，任意选择新型广谱抗菌药物。

3.2 对策

针对社康中心出现的抗菌药各种不合理使用现状及原因，总结了以下措施[9-11]：①加大对社康中心资金投入，加强对药物使用监管：加大对社康中心的经费投入，使其设备配备、人员经费、基本公共卫生服务经费补助等方面均能得到保障，同时制定严格的药品监管措施，如我国制定的《处方管理办法》，要求“每张处方的用药种数不能超过5种”，有助于避免过度用药的发生。②定期进行专业技能与知识更新培训：新调入工作人员需经培训、全面考核合格者方可上岗，定期组织学习讨论并形成用药指南手册，并聘请医院管理部门的精益管理专家进行技术指导，专门安排一位高年资的主管药师进行医嘱审核的指导，加强不合理用药情况统计、汇总和分析，反馈至个人，提升医学、药学专业技术人员素质。③尽快制订并建立适宜的、规律的、科学合理的排班模式，以适应社康中心实际工作的需要，减轻工作人员工作量，解决人员不足等问题，进而降低不合理医嘱的发生。④在社康中心建立抗菌药物的货位管理，对摆药中容易出错的药品，如“一品两规”药品（头孢唑肟1.5 g和0.75 g）、外观相似的药品（左氧氟沙星）、药名相似药品以文字、颜色、图标等多种醒目标识加以区分警示[12]。经过实施规范用药对策，2013年不合理用药发生率显著低于2012年（9.3% vs 21.7%，χ2=78.9，P<0.05）。

综上所述，通过对社康中心不合理用药情况的统计分析，制定相应的规范措施，为选择合适的抗菌药物以及采用合适的用药方法等奠定了基础，保证了临床用药的合理性和科学性[13]。

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（收稿日期：2014-09-19）