伤椎单侧置钉技术治疗胸腰椎骨折的临床研究

邵才江 蔡峰 孙叶超 马云淼 宋舟锋

[摘要] 目的 探讨伤椎单侧置钉技术治疗胸腰椎骨折的可行性和有效性。 方法 2008年1月～2012年12月对胸腰椎骨折患者采用伤椎单侧置钉技术治疗62例，分别于术后3～5 d、3个月、6个月、12个月复查X线片，观察骨折椎愈合情况，比较术前、术后、末次随访时的矢状位Cobb 角、伤椎前、后缘高度情况。 结果 所有病例随访6～35个月，平均18个月，无内固定装置松动或断裂情况出现。末次随访时Cobb 角、椎体前、后缘高度分别由术前的（25.7±4.1）°、（49.6±1.8）%、（93.2±1.8）%矫正恢复到（9.2±1.5）°、（87.6±2.4）%、（97.2±1.9）%，后凸畸形矫正率为（94.5±2.7）%，矫正丢失率为（2.3±0.7）%。脊髓神经功能均有1～3 级的改善（除4例A级及2例B级患者）。 结论 伤椎单侧置钉技术治疗胸腰椎骨折能加强伤椎的固定强度及稳定性，并维持后凸畸形的纠正。

[关键词] 伤椎；椎弓根；胸腰椎

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）03-0059-03

伤椎单侧置钉技术作为传统短节段椎弓根固定治疗胸腰椎骨折的技术延伸，自2001年被台湾学者首次报导后[1]，在临床得到逐步开展。我院自2008年1月～2012年12月系统应用伤椎单侧置钉技术对62例胸腰椎骨折患者进行治疗，临床疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2008年1月～2012年12月，对胸腰椎骨折患者采用伤椎单侧置钉技术治疗62例。其中男42 例，女20例；年龄范围22～62 岁，平均40.12岁。受伤原因：高处坠落伤41例，交通伤12例，重物砸伤9例。骨折椎体：T12 11例，L1 28例，L2 18例，L3 5例。骨折根据Denis分型：A型18例，B型25例，C型13例，D型6例。神经损伤按Frankel 分级：A 级4 例，B级6例，C 级9例，D 级12 例，E 级31例。受伤至手术时间：3～88 h，平均39.26 h。所有患者均需拍摄正侧位X线片、CT及核磁共振（MRI）检查，测量脊柱Cobb角、椎体压缩及椎管占位率，完成骨折情况评估。

1.2 纳入标准

①MaCormack载荷分享评分（load sharing classification，LSC）[2]<7 分；②矢状位成角畸形为20°～40°，椎体压缩高度<50%；③椎管阻塞面积>50%，或椎管阻塞面积<60%但伴有神经症状；④外伤时间距手术10 d以内；⑤不伴有明显骨质疏松；⑥伤椎椎弓根至少一侧完整。

1.3 手术方法

患者全身麻醉后，取俯卧位，以伤椎为中心取后正中切口，分离显露伤椎及上下邻椎的双侧关节突，C型臂X线机透视下定位，在伤椎椎弓根相对完整的一侧及上下邻椎的双侧椎弓根进针点拧入合适的椎弓根螺钉。对存在神经损伤症状的患者，按神经损伤程度，行全椎板、半椎板或开窗减压。游离细小骨片予以取出，明显骨块占位者使用顶棒、神经剥离子推顶或撬拨协助复位。最后上连接杆，在器械辅助下给予椎体撑开复位并行螺钉锁定。术毕放置引流管一根，冲洗消毒，缝合切口。

1.4评价标准

所有患者均获得随访，平均随访时间18个月（6～35个月），分别于术后3～5 d、3个月、6个月、12个月复查X线片，观察骨折椎愈合情况，比较术前、术后、末次随访时的矢状位Cobb 角、伤椎前、后缘高度情况。以内固定弯曲、松动、断裂或椎体高度再丢失作为内固定失败标准，本组在随访期间未发现上述现象，采用Frankel分级标准对术后脊髓神经恢复情况进行评分。

1.5 统计学方法

所有数据均采用SPSS 13.0统计软件处理，使用配对t检验对术前、术后、末次随访时的矢状位Cobb 角、伤椎前、后缘高度情况进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 62例胸腰椎爆裂性骨折患者手术一般情况

手术时间为1.5～2.5 h，平均1.9 h，术中出血量为170～1 200 mL，平均260.6 mL。所选伤椎均完成置钉，术中未出现伤椎螺钉松动不稳或椎弓根骨折现象。所有患者术后未出现切口感染及脊髓神经症状加重情况。

2.3 62例胸腰椎爆裂性骨折患者手术前后及末次随访X线检查情况

对手术前后伤椎前、后缘高度、Cobb 角使用配对t检验进行比较并做统计学处理，其中伤椎前缘高度和Cobb角比较差异有统计学意义（P<0.05），伤椎后缘高度比较差异无统计学意义（P>0.05），而术后与末次随访时差异无统计学意义（P>0.05），见封三图3、封三图4、表1。后凸畸形矫正率为（94.5±2.7）%，后凸畸形矫正丢失率为（2.3±0.7）%。见表1。

2.3 62例胸腰椎爆裂性骨折患者术前及末次随访神经功能情况

术后神经功能恢复情况根据末次随访结果按Frankel神经功能分级标准评定4例术前A 级及2例B级无明显变化，其余均有1～3 级的恢复，末次随访时A 级4例，B 级2 例，C 级1 例，D 级13 例， E级42 例，见表2。随访期间未发现内固定弯曲、松动或断裂现象。

表2 62例胸腰椎爆裂性骨折患者术前及末次随访神经功能情况（n）

3 讨论

传统的短节段椎弓根固定作为治疗胸腰椎骨折的主要方法在临床广泛开展，但同时，固定强度不足、复位椎体高度再丢失、内固定松动断裂等技术缺点也越来越明显，并得到临床医师及研究者的重视[3-5]。伤椎单侧置钉技术作为传统短节段椎弓根固定治疗胸腰椎骨折的技术延伸，通过置钉直接对伤椎施加顶推力进行复位，并以其为支点压缩后柱，恢复前柱，其“三点固定”能更好地分散钉棒间的应力分布，降低传统短节段固定的悬挂效应，减少脊柱后凸畸形，减轻脊髓前方压迫，改善患者神经症状[6-8]。国外Mahar等[9]通过尸体生物力学测试，证实伤椎置钉较传统短节段椎弓根固定更能增加脊柱的生物力学稳定性，更利于骨折复位固定及后凸畸形的矫正。而Farrokhi等[10]回顾性研究进行分组治疗80例胸腰椎骨折患者后发现，伤椎置钉组与传统短节段椎弓根固定组相比，能有效提高后凸畸形矫正率、降低术后椎体高度再丢失率，并有效减少内固定失败率。本组研究中我们对伤椎单侧置钉技术治疗胸腰椎骨折进行回顾性分析，根据随访结果，术后伤椎椎体前缘高度矫正率为（92.3±4.2）%，Cobb角矫正率为（94.5±2.7）%，椎体后缘高度矫正率（98.7±1.5）%，而末次随访后凸畸形（Cobb角）矫正丢失率为（2.3±0.7）%。我们认为此技术方便、安全、有效，能达到较满意的复位效果，且能提供足够坚强的内固定支持。

在手术适应证选择上，根据1994年提出的MaCormack载荷分享评分（load sharing classification，LSC），其按照椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围以及后凸畸形程度等三方面进行评分测定，以此来判断脊柱的不稳定程度，并依据损伤的严重程度决定进行不同的重建手术。一般认为，3～6分可单独行后路手术，≥7分可行前后路联合手术。本组研究以MaCormack载荷分享评分<7 分的患者为对象，均以后路伤椎单侧置钉作为手术方式，且未行人工植骨，但我们认为，对于MaCormack载荷分享评分≥7分患者进行前后路联合手术及适当的植骨仍属必要。

在伤椎单侧置钉技术的实际应用中，我们认为仍需注意以下几点：①术前需行CT检查，以明确骨折占位情况，并确保伤椎至少有一侧椎弓根保持完整[11]以安全置入1枚万向螺钉，同时避免因椎弓根发育畸形对手术造成障碍；②螺钉长度以不过分深入伤椎椎体为宜，长度为3.0～3.5 cm，防止因椎体拧入螺钉而导致骨折块的进一步分离。Farrokhi等[10]同样认为选择过长的螺钉会对伤椎产生额外的影响，并妨碍可能采取的椎体次全切术。在固定强度方面，国内吕豪珍等[12]通过生物力学实验证实，椎体皮质骨的应力主要集中于椎弓根基底，椎弓根提供了至少60%的抗拔出力强度及80%的轴向刚度，而椎体松质骨仅提供15%～20%的抗拔出强度。因此，即使不进入椎体的经椎弓根较短螺钉固定，在生物力学方面亦有效。本组均选择伤椎短螺钉固定，根据临床随访结果，Cobb 角、伤椎前后缘高度及椎管占位情况均得到良好改善，未出现内固定弯曲、松动或断裂的现象，亦证明短椎弓根螺钉能提供较好的固定强度；③复位时应先选择伤椎置钉侧进行撑开复位，以避免因撑开不足造成复位效果欠佳，继而影响整个手术效果。

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（收稿日期：2014-09-16）