立体定向穿刺引流术治疗少量高血压脑出血临床分析

李　建　张云峰



立体定向穿刺引流术治疗少量高血压脑出血临床分析

李建张云峰

[摘要]目的探讨少量基底节高血压脑出血内科保守治疗与CT引导立体定向穿刺引流术预后疗效。方法选取2011年5月至2014年6月收治的72例基底节高血压脑出血患者(出血量20～30 mL)，分为保守治疗组和手术治疗组各36例，观察比较两组患者的治疗效果。结果两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(11.4%vs22.9%，P>0.05)，均无死亡病例。手术治疗组平均血肿消除时间(4.8±1.9)d明显短于保守治疗组(15.2±4.5)d，差异有统计学意义(P<0.05)；手术组住院时间(19.6±4.2)d 明显短于保守组(23.3±5.3)d，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后2周、1个月、3个月的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) 评分两组均明显低于治疗前，且手术组术后2周、1个月的NIHSS评分均明显低于保守组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但3个月后NIHSS评分比较，两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论立体定向穿刺引流术治疗少量基底节高血压脑出血，创伤小，可以缩短血肿消除时间、减少患者住院时间，促进神经功能早期恢复，临床疗效优于内科保守治疗。

[关键词]高血压脑出血；基底节；立体定向技术；保守治疗

作者单位： 246000安徽安庆海军安庆医院神经外科

高血压脑出血好发于基底节，占所有脑出血50%以上[1]，是临床最常见的神经外科疾病之一， 发病率逐年增高，治疗的关键是尽早清除血肿、降低颅内压从而减轻神经功能损伤。目前对于出血量超过30 mL的幕上脑出血或出血量少合并梗阻性脑积水的患者才具有开颅指征，其他则选择保守治疗。保守治疗虽然病死率低，但血肿吸收缓慢、恢复时间长、致残率高。近年来立体定向穿刺术在脑出血患者的治疗中得到广泛运用，并且越来越多的医院用于治疗少量高血压脑出血，术后尿激酶溶解血肿以利引流。本研究采用随机对照研究方法，分析72例出血量为20～30 mL的高血压基底节脑出血患者保守治疗与立体定向穿刺引渡术治疗的临床疗效，具体报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年5月至2014年6月本院收治的72例基底节高血压脑出血患者(出血量20～30 mL)，随机分为保守治疗组和手术治疗组，每组各36例，两组患者的年龄、性别、发病到治疗时间、出血量等差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

1.2入组标准① 高血压病史，无其他系统严重疾病，临床诊断为高血压脑出血，首次发病;② 基底节脑出血未破入脑室，按多田公式计算出血量20～30 mL；③ 发病后10 h内入院治疗，神志清楚或轻度意识障碍，伴有言语不利，偏瘫等表现。本研究获医院伦理委员会批准。

1.3治疗方法

1.3.1手术治疗组手术组在CT引导下经颞入路行立体定向穿刺引流术。方法如下:采用Leksell G型立体定向仪，局部麻醉后对患者安装头基环，进行CT扫描，靶点定位在影像最大层面血肿中后1/3偏内侧。手术经颞部入颅并尽量避开外侧裂及重要功能区，导入靶点采用14号硅胶引流管，10 mL注射器缓慢抽吸血肿，对于抽吸困难的患者可将2 mL生理盐水注入血肿腔置换。术后严格控制血压同时低位引流，在滴注甘露醇30 min后自引流管注入2 mL生理盐水溶解的尿激酶2～4 IU至血肿腔，闭管2～4 h后开放引流，2～3 次/d，根据血压变化进行调整。根据头颅CT复查情况与无菌条件下调整引流管深度并在术后3d拔除。术后治疗与对照组方法相同，即采取内科保守治疗。

1.3.2保守治疗组对该组患者实施常规脱水降颅压、降血压、预防应激性溃疡、止血、镇静、营养神经、维持水、电解质、酸碱平衡，治疗3 d后开始康复锻炼。甘露醇脱水降颅压；乌拉地尔或硝酸甘油控制患者血压3 d后改用口服降压药；泮托拉唑预防应激性溃疡；注射用血凝酶止血；苯巴比妥或地西泮镇静；奥拉西坦或神经节苷脂营养神经。

1.4观察指标观察比较两组患者住院期间并发症发生情况、平均血肿消除时间及住院时间。所有入组患者随访3个月，对两组患者治疗前、治疗后2周、1个月、3个月进行美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health strokeScale，NIHSS)评分。

2结果

2.1两组患者并发症发生率、平均血肿消除时间及住院时间的比较手术治疗组患者并发症5例(13.8%)，其中泌尿系感染1例、肺部感染2例、消化道出血1例、急性胆囊炎1例；保守治疗组患者并发症9例发生率(25.0%)，泌尿系感染2例、肺部感染4例、再发脑出血2例、急性胆囊炎1例，两组并发症比较差异无统计学意义(P<0.05)。两组患者均无死亡病例。手术治疗组的血肿消除时间为(3.8±1.7) d、住院时间为(17.4±3.8) d， 明显短于保守治疗组的(11.7±3.9) d和(22.3±4.9)d，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2　两组患者并发症发生率、血肿消除时间

2.2NIHSS评分比较治疗前两组评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2周、1个月、3个月，两组NIHSS评分均低于治疗前(P<0.05)。治疗2周、1个月后，NIHSS评分手术治疗组显著低于保守治疗组(P<0.05),但治疗后3个月两组评分差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

3讨论

高血压脑出血是高血压导致脑内细小动脉或毛细血管破裂继而发生脑实质内的自发性出血疾病，其中基底节高血压脑出血临床常见。一般出血停止、血肿形成常在发病后20～30 min内，血肿周围水肿4～7 h后开始出现，8～24 h白细胞介导的毒性作用以及因血凝块液化产生的红细胞分解产物会进一步加重脑水肿并消退缓慢，引起脑组织受压而非破坏，因此神经功能可能有一定程度的恢复,所以治疗的关键是早期清除血肿解除压迫，减轻脑水肿[2]。立体定向穿刺引流术操作简便、血肿定位精确可一次性成功置管。血肿液化部分在术中抽吸，残留血肿术后可注入尿激酶溶解引流，可以在较短时间内去除细胞毒性作用和血肿压迫，减轻了脑水肿，增加水肿区血供从而促进了临界神经元恢复。该技术尤其对于抵抗力差的老年患者疗效好，致残率低[3]。目前临床上对于出血量少于30 mL无开颅手术指征的少量基底节高血压脑出血患者，常选择立体定向穿刺引流术进行早期治疗。

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高血压脑出血一般在20～30 min停止并形成血肿，也有部分经降压治疗血压波动大或血压较高者可持续出血3～5 h,发病6 h后再出血的患者较少出现[4]。研究发现发病后6～7 h血肿分解产物可明显毒害周围脑组织并逐渐加重，发病3 d后周围脑组织即可见明显海绵状变性、坏死、出血等继发损害，此时脑功能恢复已极难，多会遗留较严重后遗症[5]。所以从理论来看6～7 h以内清除血肿，对减轻血肿分解产物产生的脑组织毒害具有重要意义。本研究入组患者皆为出血量30 mL以内的轻型高血压脑出血患者，手术时机一般选择在出血后7 h以内，因超早期(7 h内)治疗与早期(8～24 h)治疗虽然有相似的安全性，但前者的远期疗效要显著优于后者；且此时间内进行立体定向穿刺引流术疗效也明显优于内科保守治疗[6,7]。本研究显示:，手术组术后2周、1个月的NIHSS评分较治疗前明显降低，同时降低幅度也显著高于保守治疗组，提示立体定向穿刺引流术治疗基底节高血压脑出血有助于促进患者神经功能的早期恢复，故早期疗效显著。两组评分比较在治疗后3个月无显著差别，笔者分析认为可能发病初期血肿对脑组织产生的破坏力是决定少量基底节脑出血远期预后的主要因素，并且继发损伤如脑水肿等也延缓了神经功能的恢复。

立体定向穿刺引流术治疗基底节脑出血常用手术入路包括经额入路和经颞入路。文献[8]报道经额入路穿刺血肿长轴可避开侧裂血管及脑功能区从而降低了脑组织出血风险[8]。根据笔者临床经验，认为经颞入路穿刺点离血肿位置近，只要避开功能区及重要血管穿刺并不增加手术风险，同时脑组织的损伤也减少。术前靶点定位时尽可能使引流管经过血肿后1/3，是为了利用血肿重力作用使其贴近引流管持续引流；术中通过注射器抽吸引流出未凝血；术后注尿激酶入血肿腔溶解并低位引流。虽经手术抽吸及尿激酶溶解引流，但通过头颅CT发现术后3 d仍可见少量与引流管分离引流困难的残留血肿,应及时拔除引流管停止引流以免颅内感染。临床亦有报道[9]采用操作简单、成本较低的简易立体定向穿刺引流术治疗基底节少量高血压脑出血，也可短时间内有效清除血肿，降低患者的残疾率，提高生活质量[9]。

虽然患者脑出血后血压增高是增加脑血流灌注的神经性调节反应，但应进行降压治疗，防止穿刺引流过程中血肿填压止血作用消失导致再次出血，而降压过度又会引起脑供血不足进而加重脑缺氧水肿。所以药物的合理选择应在不影响脑灌注、不引起脑充血的基础上，严格控制不高于病前水平的血压。同时需严密观察患者血浆D-二聚体、血浆纤维蛋白原、外周血小板数量与体积等指标，因患者在急性期会表现出纤溶活性的增强与凝血功能的减弱，应及时进行对症治疗。

基底节高血压脑少量出血引发的颅内压增高临床症状相对轻，一般在代偿范围内，传统上采取的保守治疗患者易继发感染性疾病，卧床时间长。而立体定向穿刺引流术清除血肿块，能减少诸如肺炎、泌尿系感染等并发症的发生，减少颅内感染发生率，缩短卧床时间、住院时间，利于患者尽早进行功能锻炼，减轻各种负担[10,11]。因诸多因素如伦理等方面的限制，目前尚无关于两者的大规模随机对照研究。

总之，经CT引导下立体定向穿刺引流术治疗基底节高血压脑少量出血较内科保守治疗，能够早期清除血肿、继发性损伤轻微、神经功能恢复快、缩短患者住院时间、提高生活质量。

参考文献

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(2015-03-28 收稿2015-08-26 修回)

Clinical research on stereotactic puncture and drainage in treatment of small-volume hypertensive cerebral hemorrhage

Li Jian, Zhang Yunfeng

Department of Neurology, Naval Hospital of Anqing, Anqing246000, China

[Abstract]ObjectiveTo compare the therapeutic effects of conservative treatment with CT-guided stereotactic puncture and drainage in treatment of small-volume hypertensive basal ganglia hemorrhage. Methods72 patients with small-volume hypertensive cerebral hemorrhage of basal ganglia ever treated from May 2011 to June 2014 were selected, the bleeding amount being 20～30 mL, and equally divided into operation treatment group and conservative treatment group for their contrast of therapeutic effects. ResultsNo cases died, and no statistically difference were found in the incidence of complications (11.4%vs22.9%,P>0.05) between the two groups. The average hematoma eliminating time and hospitalization days in the operation treatment group were (4.8±1.9) d and (19.6±4.2) d, which were both much shorter than those in the conservative treatment group, (15.2±4.5) d and (23.3±5.3) d, with statistically differences (P<0.05). The NIHSS (National Institute of Health stroke scale) scores of the two groups at 2 weeks, 1 month or 3 months after treatment were significantly lower than those before treatment, and the NIHSS scores of the operation treatment group at 2 weeks or 1 month after treatment were significantly lower than those of the conservative treatment group, and the differences between them were statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in the NIHSS scores at 3 months after treatment between the two groups (P>0.05). ConclusionUse of stereotactic puncture and drainage in treatment of small-volume hemorrhage of basal ganglia caused by hypertension is effective to shorten hematoma eliminating time and hospitalization days, with little injury and better clinical efficacy than conservative treatment, which further promotes early rehabilitation of nerve function.

[Key words]Hypertensive Cerebral Hemorrhage; Basal Ganglia; Stereotactic Techniques; Conservative Treatment

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.11.008