病理解读：白血病—— 小世界大乾坤系列之（十八）

□ 李香菊

上一期我们说过淋巴瘤与淋巴细胞性白血病为同一种疾病的不同时相，前者为瘤体期，后者为弥散期或循环期，其形态、免疫和分子遗传学特征都是相同的。本期就对白血病病理作一具体介绍。

白血病是一类起源于造血干细胞的恶性增殖性疾病，白血病细胞因增殖失控、分化障碍、凋亡受阻等大量累积在骨髓、其他造血组织和血液循环中，并可浸润其他组织和器官。我们知道造血干细胞是生成各种血细胞的原始细胞，出生后这些细胞主要存在于红骨髓、脾脏和淋巴结中，在一定条件下分化成红细胞、粒细胞-单核细胞、巨核系（髓系）和淋巴细胞的定向干细胞。各种血细胞发育过程大致都经过原始阶段、幼稚阶段和成熟阶段，如红细胞要经过原红细胞、早幼红细胞、中幼红细胞、晚幼红细胞、网织红细胞和成熟红细胞，粒细胞发育经过原粒、早幼粒、中幼粒、晚幼粒、杆状或分叶状粒细胞，单核细胞经过原单和幼单阶段，巨核细胞经过原巨核、幼巨核、巨核和血小板阶段等。在这一过程中，除巨核细胞体积从小变大外，其他血细胞的体积都是从大变小；核逐渐变小，红细胞核最后消失，染色质从细变粗，核仁从明显到消失，核着色也从浅到深；胞浆逐渐变少，胞浆内特殊结构如血红蛋白、白细胞颗粒逐渐增加。我们正是根据这些形态改变才得以诊断不同系的血细胞及所处的发育阶段。正常外周血中通常是发育成熟的血细胞和少量未成熟血细胞，如网织红细胞，骨髓中各系造血干细胞比例适当。当外周血中出现多量原始或幼稚血细胞，骨髓中造血干细胞比例异常甚至被异常细胞大部分或完全取代时，结合临床表现可诊断白血病，因为这些细胞缺乏分化为成熟血细胞的能力和功能，临床表现为不同程度的贫血、感染发热、出血以及肝、脾、淋巴结肿大等。

按起病的缓急白血病可分为急、慢性白血病。急性白血病细胞分化停滞在早期阶段，以原始及早幼细胞为主，疾病发展迅速，病程数月；慢性白血病细胞分化较好，以幼稚或成熟细胞为主，发展缓慢，病程数年。临床根据起病缓急、细胞类型及分化程度等将白血病分为：急性淋巴细胞白血病，包括L1、L2和L3三个亚型；急性非淋巴细胞白血病，分为以下8个亚型：急性髓细胞白血病微小分化型（M0）、急性粒细胞白血病未分化型（M1）、急性粒细胞白血病部分分化型（M2）、急性早幼粒细胞白血病（M3）、急性粒-单核细胞白血病（M4）、急性单核细胞白血病（M5）、急性红白血病（M6）和急性巨核细胞白血病（M7）。慢性白血病又分为慢性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病和慢性单核细胞白血病。

白血病的诊断主要依据临床症状（贫血、感染发热、出血以及肝、脾、淋巴结肿大）、体征（皮肤出血斑点，胸骨压痛，淋巴结、肝脾肿大等）以及实验室检查，血象——白细胞总数明显增多（或减少），可出现原始或幼稚细胞；骨髓象——有核红细胞占全部有核细胞50%以下同时原始细胞≥30%（白血病），或有核红细胞占全部有核细胞50%以上同时原始细胞≥30%（红白血病）和（或）骨髓活检和（或）髓外部位肿物活检——骨髓和髓外部位病理切片中可见到相应的白血病细胞。骨髓活检主要用于白血病的诊断以及治疗中、治疗后骨髓状态评估。骨髓活检组织中可见到一定范围的均一的幼稚造血细胞即可诊断；治疗方面主要是疗效评估，如大剂量化疗后行骨髓活检以证实肿瘤细胞完全消失；治疗后对行造血干细胞移植的患者可以评估造血组织是否重建、白血病有无复发等。髓外部位活检诊断比较常见的是粒细胞肉瘤（绿色瘤）。以下选取常见的几种白血病骨髓活检病理及粒细胞肉瘤病理作具体介绍。

急性淋巴母细胞白血病：骨髓增生极度活跃，白血病细胞呈弥漫性均一性浸润，细胞体积大小一致，核圆形或不规则，多数有核仁，胞浆少而淡，染色质粗、核膜厚或染色质细、核膜薄、核呈扭曲状，粒、红系及巨核系细胞显著减少或消失（图1）。治疗后完全缓解的病例，骨髓增生程度正常或减低，伴间质水肿，脂肪细胞及粒红系细胞增多，幼稚淋巴细胞减少或缺失，但巨核细胞不易见到。

急性早幼粒细胞白血病（M3型）：骨髓活检切片中显示早幼粒细胞均一性增生，细胞体积大小均匀，胞浆丰富、嗜酸性，也可见到多少不等的中、晚幼粒细胞，但通常见不到杆状核或分叶核粒细胞，红系和巨核细胞极为少见。化疗后缓解的病例骨髓增生低下，早幼粒细胞明显减少，红系细胞开始增多，巨核细胞难以见到。

慢性淋巴细胞白血病：起病缓慢，症状轻。骨髓活检显示增生活跃，白血病细胞呈均一性浸润或呈淋巴瘤样实体性增生，其他造血细胞极少，细胞形态为分化较成熟的小淋巴细胞，核圆，染色质粗，核仁不明显（图2）。

慢性粒细胞白血病：各年龄均可发病，但以中老年人居多，绝大多数患者具有Ph1标记染色体（22号与9号染色体长臂异位）。骨髓活检示增生极度活跃，细胞成分以粒细胞增生占绝对优势，以中幼和晚幼粒细胞为主，脂肪细胞基本消失，红系很少，巨核细胞中等大小，数量不一。

粒细胞肉瘤（绿色瘤）：是指幼稚粒细胞在髓外部位形成的实体性肿瘤，可与急性粒细胞性白血病同时存在，也可先于白血病几个月或数年发病。因瘤体新鲜切片呈绿色，故称为绿色瘤。好发于儿童及青少年，最常见于颌面颅骨和颅内，还可表现为纵隔肿物，临床易误诊为淋巴瘤。病理学上可分为三种类型：原始细胞型、部分分化型和分化型。前者切片中可见均一的原始粒细胞；后者主要由早幼粒之后阶段的粒细胞组成，可有较多嗜酸性粒细胞；部分分化型主要有原始粒细胞和早幼粒细胞组成，可见幼稚嗜酸性粒细胞。原始粒细胞组成的粒细胞肉瘤易与淋巴瘤混淆，可采用Wright染色查Auer小体或行免疫组化特异性标记MPO、CD15或溶菌酶等进行鉴别。