血清胆碱酯酶在评价合并呼吸衰竭的有机磷中毒患者脱机时机中的作用

安连朝　河北省唐县人民医院急诊科　072350

血清胆碱酯酶在评价合并呼吸衰竭的有机磷中毒患者脱机时机中的作用

安连朝河北省唐县人民医院急诊科072350

摘要目的：探讨血清胆碱酯酶在评价合并呼吸衰竭的有机磷中毒患者脱机时机中的作用。方法：对我科收治的51例应用呼吸机辅助呼吸的有机磷中毒患者进行监测，分别记录气管插管前、停用机械通气时、拔除气管插管时患者的胆碱酯酶(ChE)、动脉血氧分压(PaO2)及阿托品用量。结果：重度有机磷中毒合并呼吸衰竭患者ChE、PaO2极低，阿托品用量大，常需要呼吸机辅助通气治疗；当ChE恢复至正常值60%左右时，患者部分肌力恢复，可停用呼吸机和阿托品治疗，ChE、PaO2及阿托品用量与气管插管前比较，有统计学意义(P<0.05)；拔除气管插管时，患者ChE及PaO2显著升高，与气管插管前比较有统计学意义(P<0.05)，但与停用机械通气时比较无统计学意义(P>0.05)。结论：重度有机磷中毒合并呼吸衰竭行机械通气患者，当血清ChE恢复至正常值60%左右时，可停用呼吸机治疗，观察24h病情无反复，可拔除气管插管。

关键词血清胆碱酯酶有机磷中毒呼吸衰竭机械通气

急性有机磷农药中毒(AOPP)是全球最常见的农药中毒，特别是发展中国家，是青壮年常见意外死亡因素之一。我国是一个农业大国，每年急性有机磷农药中毒患者5~7万人，病死率高达10%以上[1]，远高于国外[2，3]。有机磷杀虫药的毒性作用是与乙酰胆碱酯酶(AChE)的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，后者比较稳定，且无水解乙酰胆碱(ACh)的能力，从而引起体内ACh在突触间隙大量蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样、神经系统等临床症状,严重者可昏迷以至呼吸衰竭而死亡[4]，临床常采用呼吸机辅助治疗。既往临床上通常测定全血胆碱酯酶活力，来作为诊断和判断病情的指标，近年血清胆碱酯酶活力测定已广泛应用于临床，但对其在有机磷农药中毒诊治中的意义尚在探索之中。本文对AOPP合并呼吸衰竭行机械通气患者，分别测定气管插管前、停止机械通气时、气管插管拔除时ChE、PaO2及阿托品用量，旨在探讨血清ChE在评价合并呼吸衰竭的AOPP患者脱机时机中的作用，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2011年6月-2014年8月我科共收治重度AOPP患者51例，均为口服中毒患者,服毒后8h内就诊,所有患者均无肝肾病史。其中男22例，女29 例，年龄17~73岁,平均年龄(38.7±18.6)岁。其中,乐果中毒5例，甲拌磷中毒6例，氧化乐果中毒11例,甲胺磷中毒13例,敌敌畏中毒16例。所有患者均出现毒蕈碱样和烟碱样症状，在伴有毒蕈碱样症状的同时出现肌颤或肌无力表现，或在此基础上出现中枢性或/和周围性呼吸衰竭、肺水肿、脑水肿、昏迷等表现。

1.2诊断标准本文入选病例的诊断依据为：(1)所有患者均有明确的有机磷农药接触史，经口服中毒吸收；(2)所有患者均经气相色谱毒物分析仪证实血液中存在有机磷农药成分；(3)排除氨基甲酸酯类和混配农药中毒；(4)患者均不同程度出现胆碱能神经兴奋所致的一系列症状和体征。

1.3治疗方法根据WHO推荐方案；重用复能剂，辅以适量阿托品，尽早达阿托品化，并用适量阿托品维持。重度中毒采用氯解磷定突击疗法，氯解磷定1g肌注q1h连用3次，1g肌注q2h连用3次，1g肌注q3h持续，然后根据ChE活力调整用量，一般1g肌注q4~6h。出现呼吸麻痹者给予经口气管插管，呼吸机辅助通气。脑水肿者应用脱水剂，所有患者间断输新鲜血浆，彻底反复洗胃，抗感染，加强支持疗法等对症处理，有肺部感染者给予抗生素治疗。所有患者每天均行ChE及PaO2检查，并于气管插管前、停用呼吸机时、拔除气管插管时行ChE及血气分析检测。

1.4使用机械通气、停机、脱机条件当患者发生呼吸麻痹或呼吸衰竭(PaO2<7.98kPa)立即行机械通气。患者意识恢复，自主呼吸良好(sPO2>90%，PaO2>7.98kPa)，停用机械通气，保留气管插管，观察24h症状无复发，咳嗽能力可，予以拔除气管插管。

2结果

本文51例患者中，2例死于脑水肿，1例死于循环呼吸衰竭，均经脑电图证实为平波，符合脑死亡诊断标准。其余均全部治愈，48例患者拔除气管插管后均无再次上机者。重度AOPP行机械通气患者在气管插管前、停用机械通气时、拔除气管插管时ChE、PaO2及阿托品用量情况见表1。

表1　有机磷农药中毒行机械通气患者在不同时间

注：与气管插管前比较，▲P<0.05；与停用机械通气时比较，■P>0.05。

由表1可见，重度AOPP行机械通气患者在气管插管前，ChE、PaO2明显降低，阿托品用量较大，在停用机械通气时，ChE、PaO2升高，阿托品用量减少，同气管插管前相比，三者均有统计学差异(P<0.05)；拔除气管插管时ChE、PaO2升高，阿托品用量明显减少，三者同气管插管前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，同停用机械通气时比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

AOPP是临床最常见的农药中毒，呼吸衰竭是AOPP的第一致死因素，其发病机制尚未完全清楚。目前认为AOPP引起呼吸衰竭有二种类型——中枢型呼吸衰竭和周围型呼吸衰竭。中枢型呼吸衰竭是农药直接或间接抑制呼吸中枢，主要是脑干呼吸中枢受抑制，特别是急性重度AOPP。侯云修[5]等动物实验表明，家兔有机磷中毒6~24h脑干组织有明显的物理损伤。周围型呼吸衰竭可能由于膈肌和肋间肌神经肌肉接头处ACh大量聚集，突触后膜烟碱样受体快速脱敏导致神经肌肉传导阻滞，膈肌和肋间肌呼吸麻痹，从而引起呼吸衰竭[6]。解毒剂及呼吸兴奋剂对两种呼吸衰竭均无效，及早应用呼吸机行机械通气治疗，是治疗AOPP引起呼吸麻痹的有效措施。

全血ChE主要包括二类，即红细胞胆碱酯酶(RBC-ChE占60%左右)和血清ChE(占40%左右)。通常认为，全血ChE活力与中毒症状和体征相平行，能较好反映神经肌肉接头处和神经元突触间隙AChE活力，但受检测方法的限制，其结果与实际活力常有一定误差。最近研究也发现，个别患者虽然全血ChE活力明显提升，但中枢症状改善不明显，也有个别重度中毒患者虽然临床症状明显改善，但全血ChE活力却无明显上升，这些提示全血ChE活力并不能真实反映神经元突触间隙和神经肌肉接头处ChE活力，有其局限性。血清假性胆碱酯酶(BuChE)活性测定作为肝功能受损指标一直应用于临床，近年来研究发现，BuChE对有机磷农药比RBC-ChE更敏感，在口服有机磷农药中毒时，血清胆碱酯酶作为一种天然的“屏障”首先与之结合，RBC-ChE的抑制一般较BuChE晚，在AOPP数小时内血浆BuChE下降而RBC-ChE可能正常，直至中毒数小时后才出现二者都降低。但在临床工作中，ChE的恢复时间影响因素众多，主要与患者中毒程度、中毒途径、农药种类、洗胃是否及时彻底、残余毒物的清除、复能剂的应用有关。总体来说，ChE恢复正常所需时间与疾病病情呈平行关系，病情越重，ChE恢复正常所需时间就越长。重度AOPP起病迅速，病程早期即可出现ChE极度下降，临床测定血清ChE活力对判断患者病情更有指导意义。

本文采用血清ChE评价重度AOPP患者呼吸机脱机时机，结果表明：重度AOPP初期，ChE极低，极易发生呼吸麻痹，需行机械通气治疗，应用大剂量复能剂和血液中有机磷成分不断被清除后，患者ChE开始升高，自主呼吸逐渐恢复。停用机械通气时患者血清ChE多恢复至正常值60%左右，此时患者能依靠自主呼吸满足氧合需求，这可能与呼吸中枢、膈肌、肋间肌肌力恢复有关，而此时阿托品用量也明显减少，较拔除气管插管时无差别。本文48例患者在血清ChE恢复正常值60%左右停机拔管，无1例患者出现症状反复。本文表明，当血清ChE恢复至正常60%左右时停止机械通气，是重度AOPP患者脱机恰当时机，观察24h症状无反复，自主呼吸良好，咳痰能力可，可以拔除气管插管，观察5~7d病情无反复后即可出院。本文3例患者死亡均发生于入院当日，可能与患者病情较重有关。

重度AOPP起病迅速，病程早期即可发生呼吸麻痹，呼吸机机械通气治疗是确切有效的措施，而血清ChE在病情早期就出现下降，对病情程度的判断优于全血ChE。当血清ChE恢复至正常值60%左右时停止机械通气，观察24h症状无反复，自主呼吸良好，咳痰能力可，即可拔除气管插管。

参考文献

[1]贺锡雯,吕京.有机磷类和拟除虫菊醋类农药的神经毒作用机理〔J〕.中国药理学与毒理学杂志,1997,11(2)：89-90.

[2]Harputluoglu MM,Kantarceken B,Karincaoglu M,etal.Acute pancreatitis;an obscure complication of organophosphate intoxication〔J〕.Hum Exp Toxicol,2003,22(6):341-343.

[3]Akgur SA,Ozturk P,Solak I,etal.Human serum paraoxonase (PONI)activity in acute organophosphorous insecticide poisoning〔J〕.Forensic Sci Int，2003，133(1-2)：136-140.

[4]Black RM,Harrison JM.The interaction of sarin and soman with plasma proteins;the identification of a novel phosphonylation site〔J〕.Arch Toxicol,1999,73(2):123-126.

[5]侯云修，田东，吴淑华，等.有机磷中毒兔脑干损伤的病理机制探讨〔J〕.中华急诊医学杂志，2003,12(6)：393.

[6]谢志斌，彭清臻，钟敏华.早期机械通气治疗急性有机磷农药中毒伴呼吸衰竭〔J〕.临床医学，2004,24(1)：18.

(编辑落落)

收稿日期2014-12-13

中图分类号：R595.4

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)24-3358-03