急性冠脉综合征患者血浆脂蛋白相关磷脂酶A2与GRACE积分的关系

孙旭，贾志，梁海青，郭牧，张云强，张丽媛，宋昱

(天津医科大学心血管病临床学院泰达国际心血管病医院，天津300457)

急性冠脉综合征(ACS)包括不稳定型心绞痛(UA)、急性非ST段抬高型心肌梗死(ANSTEMI)和急性ST段抬高型心肌梗死(ASTEMI)，对其尽早进行危险分层对治疗策略选择、预后判断具有重要意义。目前，全球急性冠状动脉事件注册系统(GRACE)是被推荐使用的最有价值的评估方法［1，2］，能够准确预测ACS患者的病死率。多项研究证实［3，4］，脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)参与冠状动脉粥样硬化(AS)斑块的形成，是冠心病发生的独立预测因子。本研究旨在分析ACS患者血浆Lp-PLA2水平与GRACE积分的关系，探讨Lp-PLA2能否预测ACS患者住院期间的不良心血管事件。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准:①UA/NSTEMI诊断符合2011年欧洲心脏病学会(ESC)制定的诊断标准;②STEMI诊断符合2012年ESC发布的管理指南;③冠状动脉应明确有1支或多支血管狭窄≥50%。排除标准:①1 a内有心肌梗死病史;②单纯由于冠状动脉痉挛所致变异型心绞痛;③慢性心力衰竭，射血分数＜45%;④心脏瓣膜病，心肌炎，心肌病;⑤未加控制的心律失常如持续心房颤动等，起搏器置入术后;⑥合并严重肝、肾功能不全，感染，恶性肿瘤，严重贫血，甲状腺功能亢进，自身免疫病等。连续选取2014年4～7月在泰达国际心血管病医院CCU确诊ACS患者206例，其中男144例、女62例，年龄27～90岁，UA 34例、NSTEMI 53例、STEMI 119例。

1.2 方法

1.2.1 Lp-PLA2检测 患者于入院后1 h内、行冠状动脉造影前采集静脉血，ELISA法检测血浆Lp-PLA2，试剂盒由天津康尔克生物公司提供。

1.2.2 GRACE积分［5］计算 收集患者年龄、入院时心率、收缩压、肌酐、Killip分级，院前有无心脏骤停、心电图有无ST段偏移及心肌标志物是否增高8项指标，计算GRACE危险积分。

1.2.3 住院期间不良心血管事件观察 不良心血管事件为顽固心绞痛、再梗死、再次血运重建、全因死亡。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。符合正态分布或经对数转换后符合正态分布的计量资料以s表示，非正态分布的计量资料采用中位数(M)及四分位数间距(Q1，Q3)表示，比较采用单因素方差分析;计数资料比较用χ2检验。相关性采用Spearman直线相关分析及偏相关分析，应用多因素Logistic回归分析住院期间不良心血管事件的相关因素。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同类型ACS患者GRACE积分、血浆Lp-PLA2比较 见表1。

2.2 ACS不同GRACE积分危险分层患者血浆Lp-PLA2水平比较 ACS患者中，GRACE积分危险分度低危者(≤108分，47例)血浆lg Lp-PLA2为2.12 ±0.18、中危者(109～140分，50例)为2.22± 0.14、高危者(＞140分，109例)为2.44±0.19，三者两两比较，P均＜0.05。

表1 不同类型ACS患者GRACE积分、血浆Lp-PLA2比较

2.3 ACS不同血浆Lp-PLA2水平患者GRACE积分比较 ACS患者中，血浆Lp-PLA2＜149.73 ng/ mL者(51例，A组)GRACE积分为107.00(94.00，128.00)分、149.73～202.62 ng/mL者(52例，B组)为123.50(104.00，141.75)分、202.62～298.85 ng/ mL者(53例，C组)为160.50(132.25，1778.50)分、≥298.86 ng/mL者(51例，D组)为224.00 (196.00，259.00)分;A、B组比较，P＞0.05;其余各组两两比较，P均＜0.01。血浆Lp-PLA2低水平者(A、B组)GRACE积分危险分度高危者占22.3%，高水平者(C、D组)占83.5%，P＜0.01。

2.3 ACS患者血浆Lp-PLA2水平与GRACE积分的关系 控制对Lp-PLA2水平有影响的各因素后，将Lp-PLA2水平与GRACE积分作偏相关分析，r= 0.623(P=0.000)。

2.4 血浆Lp-PLA2、GRACE积分与住院期间不良心血管事件的关系 ACS患者中，住院期间共发生不良心血管事件22例;其中，顽固心绞痛13例，再梗死3例，再次血运重建4例，全因死亡2例。住院期间发生不良心血管事件者血浆lg Lp-PLA2为2.57±0.20、GRACE积分为228.00(196.00，273.50)分，未发生者分别为2.28±0.21、134.50(107.25.00，179.75)分，P均＜0.01。多元回归分析显示，血浆 Lp-PLA2、GRACE积分、BNP是ACS患者住院期间不良心血管事件的独立预测因子(表2)。

表2 ACS患者住院期间不良事件的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

GRACE积分可以用来进行临床预测并指导患者的早期干预，被认为是最有效的预测ACS死亡风险的工具之一［6～10］。但是，GRACE积分纳入的8项生命体征、检验检查结果随病情变化，且患者自行或临床干预亦容易产生影响，导致GRACE积分计算失真，限制了实际应用及临床价值。

Lp-PLA2是磷脂酶A2超家族的一个亚类，主要由几种在冠状动脉粥样硬化中起关键作用的炎性细胞，如成熟的巨噬细胞、T淋巴细胞、单核细胞和肥大细胞等合成和分泌，能水解血小板活化因子(PAF)使之失去活性，故又称血小板活化因子乙酰水解酶(PAF-AH)。Lp-PLA2在血浆中主要与LDL结合，既能通过水解血小板活化因子、氧化磷脂等炎症介质达到抗AS的效果;又能水解氧化LDL，产生溶血磷脂酰胆碱(Lyso-PC)和氧化型游离脂肪酸(ox-FA)，使其产生促炎症物质溶血卵磷脂和氧化型游离脂肪酸而起到促AS作用，与AS的发生、发展密切相关［11］。另外，近年研究表明，ACS发生时AS斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成，AS斑块的性质较冠脉狭窄程度临床意义更重要［12］。Kolodgie等［13］发现，易损斑块或破裂斑块中Lp-PLA2大量表达，而在稳定斑块中Lp-PLA2表达较少，说明Lp-PLA2能够反映斑块的不稳定性。黎村艳等［14］研究显示，稳定型心绞痛(SA)、UA、急性心肌梗死(AMI)患者的血浆Lp-PLA2水平明显高于健康人群，且AMI患者血浆Lp-PLA2水平明显高于SA患者或 UA患者。本研究结果显示，UA、NSTEMI、STEMI患者血浆lg Lp-PLA2水平依次升高，且有统计学意义。说明血浆Lp-PLA2升高能够提示AS斑块向不稳定转化，而未必与冠状动脉狭窄程度相关。Lp-PLA2对冠心病的影响不仅取决于冠状动脉斑块的“量”，更取决于斑块的“质”。相比血管内超声预测冠脉斑块的不稳定性，Lp-PLA2具有更加简单、迅速、易行、经济的优势。

达成Lp-PLA2能独立预测冠心病的共识后，研究开始转向Lp-PLA2对冠心病预后的预测价值。邬建民等［15］研究发现，发生不良心血管事件者血浆Lp-PLA2水平明显高于未发生者(P＜0.01)。本研究发现，ACS患者GRACE危险分层高危、中危、低危者血浆Lp-PLA2水平依次降低，三者比较有统计学差异;血浆Lp-PLA2水平随GRACE积分升高而升高，在校正了相关影响因素对Lp-PLA2的影响后，Lp-PLA2与GRACE积分仍呈显著相关。说明在一定程度上，Lp-PLA2可以替代GRACE积分进行危险分层。以住院期间不良心血管事件为终点，结果表明lg Lp-PLA2能够独立预测住院期间不良心血管事件。而且，高水平血浆Lp-PLA2者GRACE积分高危者所占比例高于低水平者，说明高水平血浆Lp-PLA2提示不良事件的发生。

［1］Granger CB，Goldberg RJ，Dabbous O，et al.Global Registry of Acute Coronary Events Investigators.Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events［J］.Arch Intern Med，2003，163(19):2345-2353.

［2］Khalill R，Han L，Jng C，et al.The use of risk scores for stratification of non-ST elevation acute coronary syndrome patients［J］.Exp Clin Cardiol，2009，14(2):e25-e30.

［3］Li N，Li S，Yu C，et al.Plasma Lp-PLA2 in acute coronary syndrome:association with major adverse cardiac events in a community-based cohort［J］.Postgrad Med J，2010，122(4):200-205.

［4］李珊珊，贾玫，殷悦.脂蛋白相关性磷脂酶A2的活性与冠心病风险预测的相关性研究［J］.中国实验诊断学，2012，16(2): 272-276

［5］Tang EW，Wong CK，Herbison P，et al.Global Registry of Acute Coronary Events(GRACE)hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome［J］.Am Heart J，2007，153(10):29-35.

［6］Lp-PLA(2)Studies Collaboration，Thompson A，Gao P，et al.Lipoprotein-associated phospholipase A2 and risk of coronary disease，stroke，and mortality:collaborative analysis of 32 prospective studies［J］.Lancet，2010，375(9725):1536-1544.

［7］Collaborative analysis of 32 prospective studies［J］.Lancet，2010，375(9725):1536-1544.

［8］Packard CJ，O Reilly DS，Caslake MJ，et al.Lipoprotein-associated phospholipase A2 as an independent predictor of coronary heart disease［J］.N Engl J Med，2000，343(16):1148-1155.

［9］Koenig W，Twardella D，Brenner H，et al.Lipoprotein-associated phospholipase A2 predicts future cardiovascular events in patients with coronary heart disease independently of traditional risk factors，markers of inflammation，renal function，and hemodynamic stress［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2006，26(7):1586-1593.

［10］Paiva LV，Providencia RC，Barra SN，et al.Cardiovascular risk assessment of pulmonary embolism with the GRACE risk score［J］.Am J Cardiol，2013，111(3):425-431.

［11］May HT，Home BD，Anderson JL，et al.Lipopmtein-associated phospholipaseA2 independently predicts the angiographie diagnosis of coronary artery disease and coronary death［J］.Am Heart J，2006，152(5):997-1003.

［12］Reimann AJ，Rinck D，Birinci-Aydogan A，et al.Dual-source computed tomography:advances of improved temporal resolution in coronary plaque imaging［J］.Invest Radiol，2007，42(3): 196-203.

［13］Kolodgie FD，Burke AP，Skorija KS，et al.Lipoprotein-associated phospholipase A2 protein expression in the natural progression of human coronary atherosclerosis［J］.Arterioscler Thromb Vasc Bio，2006，26(11):2523-2529.

［14］黎村艳，陆建国，曹友德，等.脂蛋白相关磷脂酶A2检测在急性冠脉综合征中的临床引用［J］.国际检验医学杂志，2013，34 (24):3316-3319

［15］邬建民，张力.脂蛋白相关磷脂酶A2在冠心病患者严重程度评估中的应用［J］.检验医学，2011，26(2):85-87.