颅内动脉瘤介入治疗围术期处理的研究

傅 军 李 选 韩金涛 王昌明 栾景源 吕献军 李天润 曲 雯 冯琦琛 庄金满 马晓娟 隋玉洁

(北京大学第三医院介入血管外科，北京 100191)



·临床论著·

颅内动脉瘤介入治疗围术期处理的研究

傅 军*李 选 韩金涛 王昌明 栾景源 吕献军 李天润 曲 雯 冯琦琛 庄金满 马晓娟 隋玉洁

(北京大学第三医院介入血管外科，北京 100191)

目的 探讨颅内动脉瘤栓塞治疗的围手术期处理措施。 方法 2002年12月～2013年5月对210例颅内动脉瘤行弹簧圈栓塞，围手术期行脱水、解痉、脑复苏、控制输液、抗血小板等治疗。 结果 195例急性蛛网膜下腔出血和脑出血行全脑血管造影发现颅内动脉瘤并行急诊栓塞治疗(1例首次造影未发现动脉瘤，2 d后再次造影发现动脉瘤并成功栓塞)。围手术期死亡8例，致伤残4例，3例入院时昏迷，出院时基本恢复正常。190例平均随访43.5月(6～116个月)，其中>36个月130例，>60个月90例：12例术后6～12个月复查发现新发及栓塞处动脉瘤扩大，行再次栓塞，复发率6.3%(12/190)；GOS平均4.6分(4～5分)；格拉斯哥昏迷评分(GCS)均为15分，术前平均13分(5～15分)。 结论 对于蛛网膜下腔出血者，应尽快行全脑血管造影术，可明确颅内动脉瘤的诊断和栓塞治疗；加强围术期的各种管理，如脱水、腰穿、抗痉挛、抗血小板治疗等措施可以加快患者康复并减少各种并发症的发生。

蛛网膜下腔出血； 脑血管造影术； 动脉瘤栓塞； 围术期

近年来，介入栓塞治疗颅内动脉瘤已逐渐成为主流的治疗方式，国内各级医院均可以开展这项手术，尽管手术的操作质量可控，但患者的术后管理参差不齐，一旦病情严重或术后恶化，术后处理显得尤为重要，处理不当将导致前功尽弃并使患者承受伤残、死亡的后果以及更多的经济损失。本文回顾我院2002年12月～2013年5月10年来颅内动脉瘤栓塞术210例的临床资料，对围手术期的各种治疗措施及成功和失败经验进行总结，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组210例，男73例，女137例。年龄34～90岁，中位年龄58.1岁。破裂动脉瘤195例；未破裂动脉瘤15例，均无症状，筛查颈部血管行脑血管造影中偶然发现。195例破裂动脉瘤入院时症状：头痛(包括颈强直)195例，意识丧失10例(无精神障碍)，眼肌麻痹8例，偏瘫3例。前交通动脉瘤17例(多发5例，均处理1处病变)，大脑中动脉瘤21例(多发6例，均处理1处病变)，后交通动脉瘤131例(双侧多发18例，仅处理出血血管)；颈动脉C3～C5段动脉瘤18例(单发)；大脑后动脉瘤17例(单发)；椎动脉瘤6例(单发)。动脉瘤大小≤0.5 cm 41例，>0.5～1 cm 71例，>1.0～1.5 cm 96例,>1.5 cm 2例；宽颈52例(颈部均>5 mm)。Hunt-Hess分级[1]：0级15例，Ⅰ级143例，Ⅱ级35例，Ⅲ级17例。格拉斯哥昏迷评分(GCS)：5～15分，平均13分。合并原发性高血压135例，吸烟47例，饮酒过度6例。有脑动脉瘤家族史2例。

病例选择标准：头颅CT证实为蛛网膜下腔出血，全脑血管DSA证实为颅内动脉瘤。排除标准：Hunt-Hess分级V级；病程>72 h、重度颅内压增高、可疑脑疝或脑疝；患者或家属拒绝行介入治疗。

1.2 方法

1.2.1 术前检查和处理 术前检查包括血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、胸片、心电图(急诊病人床旁检查)等。CT或MRI/MRA对脑实质及颅内血管情况做出判断；蛛网膜下腔出血患者(195例)行全脑血管造影(术前、手术结束共2次)，一旦诊断明确，立即给予解痉(尼莫地平)、降压、镇静等处理直至手术。

1.2.2 术中操作 气管内插管麻醉。根据病例所在时间段选用水压可解脱弹簧圈[Detachable coils System(DCS)，美国强生公司]或电解可脱式弹簧圈[Guglielmi detachable coil(GDC)，美国波士顿科学公司]行动脉瘤内栓塞。腹股沟消毒插管，穿刺股动脉后将F6导管鞘选择性插入患侧颈内动脉C1段(Bouthillier分段法)远端，持续肝素盐水滴注(肝素7500 U+500 ml生理盐水，150 ml/h)，术中尼莫地平持续静滴(3～5 mg/h)。通过DSA选择最佳工作位，路径图引导下将微导管送入动脉瘤内行动脉瘤栓塞至瘤体消失(致密栓塞)，对宽瘤颈者尽量事先放置支架以防弹簧圈脱落。复查造影，证实载瘤动脉无狭窄，远端颅内分支无痉挛、闭塞、出血征象。手术结束后尽可能在导管室使患者苏醒，以便及早了解病人神智变化，必要时行头颅CT以便及时发现颅内出血等情况，对术前已有神智障碍的患者转至监护病房继续观察治疗。

1.2.3 术后处理 对于术后有脑血管痉挛或脑缺血症状者，适当延长抗凝时间。术后常规使用抗血小板聚集治疗，口服肠溶阿司匹林3个月。对置入颅内支架的患者抗凝时间应当延长至1年以上，必要时终身抗凝治疗。有蛛网膜下腔积血者，术后及早行腰穿直至术后14 d，监测颅内压并指导脱水治疗，腰穿时应减少对患者刺激，怀疑有高颅压时应先行脱水治疗后再行腰穿；穿刺过程一般为测压、放脑脊液,如果压力很高(>40 cm H2O)放脑脊液的速度一定要极慢，以免出现脑疝，每次放出10～20 ml，直至脑脊液清亮且颅压降低为止，结束时可注入5～10 ml生理盐水。同时对症处理头痛等症状。有较多脑室出血者，行脑室外引流。抗脑血管痉挛治疗3周。

1.2.4 出院处理 出院后休息1～3个月，我院门诊复查；3～6个月复查脑血管造影，一旦发现复发或新生动脉瘤应尽早处理。抗癫痫治疗：同住院用法和用量，用药时间依具体情况而定。术前有癫痫发作的患者，用药6～12个月,无癫痫发作者在3～4个月内逐渐减量至停药；术后出现癫痫发作，重新开始用药，必要时监测血药浓度来指导用药。神经营养药物如维生素B1、维生素B12、脑复康等常规应用3～6个月。

2 结果

195例破裂动脉瘤在发病后平均27.1 h(24～48 h)行急诊栓塞治疗(1例第1次造影未发现动脉瘤，2 d后再次造影发现动脉瘤并成功栓塞)；15例未破裂动脉瘤限期平均4.5 d(2～7 d)栓塞治疗。使用GDC弹簧栓56例，DCS弹簧栓154例。手术时间平均90 min(66～252 min)，术后住院平均14 d(3～21 d)。脑积水1例，行脑室引流后康复；2例出血急诊术后当日癫痫发作，对症治疗出院时症状消失。围术期死亡8例(7例术后颅内再出血，1例术中弹簧栓移位导致术后大面积脑梗死)，病死率3.8%(8/210)；致伤残4例(入院时已发生肢体功能障碍及眼睑下垂各2例)，致残率1.9%(4/210)。余198例全身情况恢复至术前水平。栓塞前后见图1，2。失访12例，190例平均随访43.5月(6～116个月)，其中>36个月130例，>60个月90例：12例术后6～12个月复查发现新发及栓塞处动脉瘤扩大行再次栓塞，复发率6.3%(12/190)；GOS平均4.6分(4～5分)；格拉斯哥昏迷评分(GCS)均为15分，术前平均13分(5～15分)。

图1 女，42岁，后交通动脉瘤破裂栓塞前(瘤体3.5 mm×6 mm) 图2 后交通动脉瘤栓塞后(瘤体完全消失)

3 讨论

颅内动脉瘤是颅内动脉因先天异常或后天损伤导致局部血管壁损害，在血流作用下形成的异常膨出。人群患病率为2%～7%，任何年龄均可发病，40～60岁常见，存在明显的地域及种族差异[1]。动脉瘤一旦破裂出血，致残率和致死率极高，其中10%～15%的患者来不及就医而猝死，首次出血病死率高达35%，再次出血病死率达60%～80%，幸存者亦多有残疾[2]。因此，对于有手术适应证的颅内动脉瘤应积极干预已获得广泛认可。2002年发表的国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT)结果表明，血管内介入治疗与开颅夹闭相比能够降低残死率，改善临床预后[3]。

颅内动脉瘤患者的预后主要与以下3个因素有密切关系。①发现并诊断蛛网膜下腔出血直至有效发现并处理动脉瘤的时间，从理论上说时间越短，患者的预后愈佳。但本组患者的预后并不完全取决于此，死亡8例中，其中7例为急诊治疗术后再出血死亡(术后抗凝不当致颅内出血5例，2例再出血原因不明)；1例为术中大面积脑梗死最终因多脏器衰竭死亡(multiple organ failure, MOF)。大面积脑梗死原因为栓塞物发生移位，尽管如此，我院急诊处理因动脉瘤所致的急性蛛网膜下腔出血的围手术期病死率仅为3.6%(7/195)。②术中动脉瘤是否顺利行致密栓塞治疗，一旦手术处理不当或出现并发症，患者将遭受再次出血从而增加不良预后的可能性，本组至少有2例，均为早期开展栓塞治疗阶段，技术上无法达到，解剖位置限制均可导致栓塞不全。③我们认为术后管理是所有环节中仅次于手术的一环。本组病情最重的患者在术前深度昏迷，大小便失禁，手术在局麻下完成，术后发生多脏器功能衰竭、严重感染，在ICU监护及综合治疗下，历经3个月的治疗摆脱急性呼吸功能衰竭、深部真菌感染、全身性感染、多器官衰竭、中枢系统功能衰竭，最终完全清醒，由美国医疗队专机转运回国(巴西)行康复治疗，目前已经完全生活自理。该成功病例是我们坚持了以下方针：术后积极的脱水、抗感染治疗，免疫增强疗法，营养支持疗法，早期的气管切开，机械辅助通气改善全身的供氧，积极规律的腰穿，持续的抗血管痉挛治疗。该患者为我院近年来特重型颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血治疗过程中预后最佳的病例，其他2例昏迷患者在出院时均苏醒。

颅内动脉瘤栓塞术后2周时间内为颅内再出血以及大面积脑梗死发生的高峰期,再出血的主要原因：①栓塞不彻底导致再出血；②术后抗凝导致出血风险增加；③未栓塞动脉瘤破裂再次出血；④术后血压控制不佳，血压过高而导致再次出血。术后发生大面积脑梗死的原因：①脑血管痉挛导致脑组织灌注不足从而发生缺血坏死,一般发生在蛛网膜下腔出血后的2周内，15%～20%的患者死于脑血管痉挛[4]；②术后因过度脱水导致全身血容量不足，加上患者脑血管痉挛，将加剧脑部缺血并导致急性脑梗死，目前推荐的治疗脑血管痉挛的方法有3H(高血压、高容量、高稀释)疗法和给予钙通道阻滞剂尼莫地平[5],尼莫地平的应用应该遵循“早期、足量、足程”的使用原则。此前文献未明确提及腰穿的必要性。我们认为在急性颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血的术后处理中，尽早行腰穿是十分必要，且能为该类患者的治疗提供重要的指导信息并直接决定其预后[6]。

术后控制颅高压并保持必要的脑组织灌注压是我们一直面临的问题。适度脱水减轻脑水肿，间断行腰穿检查并监测脑脊液压力，操作简单，可重复性好，便于实际应用，但应注意无菌操作。持续颅内压监测对操作及术后维护有较高要求，比较适合监护病房，优点在于能够提供实时的颅内压力，便于及时调整脱水方案。我们目前主要采取隔日腰穿法，术后第1天开始腰穿，根据压力水平增加或减少术后脱水次数。常用脱水药物为20%甘露醇，应当注意其2 h内的脱水效果，如果颅压不高，脱水效果不佳，应减少甘露醇应用次数以防止出现甘露醇肾病[7]。腰穿时，每次测压后放出10～20 ml脑脊液并将其送常规及生化和细菌培养。常规测压，压力应当<30 cm H2O，压力越高，提示颅内压力越高，相应的脑灌注压力就会降低，将会导致脑实质灌注不足，从而发生缺血梗死，提高血压及血容量的“3H”疗法的本意也在于此。但大容量及高血压会带来再出血及脑水肿等不利术后恢复甚至加重病情的情况，故应当个体化处理。我们的原则是在术后将血压维持在术前水平，必要时使用血管活性药物以维持血压稳定。昏迷患者如果预计短时间内无法清醒，应当积极行气管切开术，如果条件允许，可行微创气管切开术[8]。另外，如果患者胃肠功能允许，可以早期行空肠营养管置入并开始肠内营养以减少肠道菌群移位并保证必要的营养。清醒患者发生肺部并发症的机会较小，但昏迷患者如果长期卧床必将导致肺部感染，肺部护理如规律的吸痰，体位引流，雾化均有利于肺部感染的预防及控制；规律行分泌物的细菌学培养，以及抗生素的序贯治疗，对长期使用有限的抗生素种类是一个有效而实用的策略；真菌感染是条件性的感染，属抗生素长期应用后的必然事件，应及早防治并降低抗生素的用量及等级，适度的抗真菌治疗为最终摆脱抗生素创造条件。

随着颅内动脉瘤腔内介入治疗技术的不断成熟，使该类疾病的常规手术小型化，患者的恢复明显加快，但创面的小型化不能使我们忽视介入处理该类疾病的围手术期管理，其与传统开颅手术有相同的重要性，只有这样才可能改善该类病人的预后与术后生活质量。

1 Vlak MH，Algra A，Brandenburg R，et al．Prevalence of unruptured intracranial aneurysms，with emphasis on sex，age，comorbidity，country，and time period: a systematic review and meta-analysis．Lancet Neurol，2011,10(7):626-636．

2 黄清海，刘建民,周定标，等.颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(2013).中国脑血管病杂志,2013,10(11):606-611.

3 Raabe A, Schmiedek P, Seifert V, et al. German society of neurosurgery section on vascular neurosurgery: position statement on the International Subarachnoid Hemorrhage Trial (ISAT). Zentralbl Neurochir,2003,64(3):99-103.

4 Vergouwen MD，Vermeulen M，van Gijn J，et al．Definition of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage as an outcome event in clinical trials and observational studies proposal of a multidisciplinary research group．Stroke,2010,41(10):2391-2395．

5 Dorhout Mees SM，Rinkel GJ，Feigin VL，et al． Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev，2007:CD000277．

6 韩金涛，傅 军，李 选,等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血栓塞术后早期连续腰椎穿刺治疗的效果.北京大学学报(医学版)，2013，45(4)：639-642.

7 谭少明，杨友新.腰椎间盘突出症患者微创术后使用甘露醇致生化三项变化的分析.微创医学，2013，8(2)：171-172.

8 傅 军，陈浩辉，王宇欣,等.微创气管切开术在危重病患者的应用.中国微创外科杂志,2001,1(1):23-26.

(修回日期：2014-11-29)

(责任编辑：李贺琼)

Perioperative Management of Intravascular Embolization for Cerebral Aneurysm

FuJun,LiXuan,HanJintao,etal.

DepartmentofInterventionalRadiologyandVascularSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

FuJun,E-mail: 13601382837@139.com

Objective To explore perioperative management of intravascular embolization therapy for cerebral aneurysm.Methods From December 2002 to May 2013, 210 cases of intracranial aneurysm underwent intravascular embolization therapy. The measures of comprehensive perioperative management included dehydration, antispasmodic, cerebral resuscitation, fluid resuscitation, antiplatelet, and so on. Results A total of 195 patients with subarachnoid or cerebral hemorrhage underwent cerebral angiography and intravascular embolization for cerebral aneurysm (in 1 patient with negative findings of initial angiography, a re-examination was given 2 days later and aneurysm was confirmed and successfully embolized). Eight patients died after the operation, and 4 patients suffered from complications and were disabled. Three patients with coma when admitted were fully recovered after the therapy. Follow-up reviews for 6-116 months (mean, 43.5 months) were conducted in 190 cases, including > 36 months in 130 cases and > 60 months in 90 cases. Postoperative re-examinations found newly emerging or relapse of aneurysm in 12 cases at 6-12 months after operation, which were given a second intravascular embolization, the recurrence rate being 6.3% (12/190). The GOS was 4-5 points (mean, 4.6 points), and the mean GCS was 13 points (5-15 points) preoperatively and 15 points postoperatively.Conclusions Cerebral angiography should be actively undertaken for subarachnoid hemorrhage, which is essential for the diagnosis and embolization treatment of cerebral aneurysm. Perioperative management, such as dehydration, lumber puncture, anti-spasm, and anti-platelet, speeds the patients’ recovery and reduces the complications.

Subarachnoid hemorrhage; Cerebral angiography; Aneurysm embolization; Perioperative period

R739.41

A

1009-6604(2015)02-0097-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.001

2014-04-04)

*通讯作者，E-mail:13601382837@139.com