腹腔镜远端胃癌根治术中系膜切除的应用体会

厉冰 王耿泽 周琳

腹腔镜远端胃癌根治术中系膜切除的应用体会

厉冰 王耿泽 周琳

目的研究胃系膜切除在腹腔镜远端胃癌根治术中的应用。方法120例胃癌患者随机分为观察组及对照组, 各60例。观察组应用系膜切除技术行腹腔镜下远端胃根治术, 对照组采用常规腹腔镜下远端胃癌D2根治切除。统计分析两组患者的手术相关指标、术后并发症及3年生存率的情况。结果观察组患者手术时间及出血量明显优于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05), 但在术后并发症及术后3年生存率方面比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。结论腹腔镜胃癌根治术循系膜及系膜间隙切除能降低手术操作难度, 减少出血量, 保证整块切除, 提高根治程度, 具有重要的临床意义。

腹腔镜；胃癌根治术；胃系膜

胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一, 随着人们健康意识的增强及胃癌的规范化治疗, 其疗效得到有效改善。近年来腹腔镜技术发展迅速并逐渐被广大医患所接受, 其优势日益凸显, 但入门要求高、手术时间长等因素严重制约其在基层医院广泛推广。本科2006年6月～2011年6月应用胃系膜切除行腹腔镜下远端胃癌根治术取得满意疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年6月～2011年6月本科收治的胃癌患者120例为研究对象, 均经胃镜病理确诊胃窦腺癌,影像学辅助检查未示外侵及转移, 无心肺脑等并发症及腹腔镜手术禁忌证。将患者随机分为观察组及对照组, 各60例。观察组男34例, 女26例；年龄32～70岁, 平均年龄(51.7±9.8)岁。对照组男33例, 女27例；年龄31～72岁, 平均年龄(52.4±9.6)岁。两组患者性别、年龄、分化程度、肿瘤大小、临床分期等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 气管插管全身麻醉达成, 平卧分腿体位, 建气腹并维持腹内压12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 脐下缘穿刺置10 mm Trocar为观察孔, 左侧腋前线肋缘下、锁骨中线平脐处分别置入12 mm及5 mm Trocar, 右侧相对应位置亦分置Trocar, 术者位患者左侧。观察组应用系膜切除技术行腹腔镜下远端胃根治术, 操作要点如下：①提起大网膜, 应用超声刀沿横结肠无血管区切开胃结肠韧带, 向左至胃短血管第1支止, 于血管根部断扎胃网膜左血管, 清扫NO.4Sb组淋巴结；向右至肝曲, 切断胃结肠韧带。②分离大网膜后叶与横结肠前叶之间的融合筋膜, 显露结肠中动、静脉, 沿静脉分离显露胃结干：沿动脉到达胰体部下缘, 紧贴胰头表面游离结扎胃网膜右动、静脉, 清扫No.6组淋巴结：自胰腺下缘继续向上剥离顺势掀起胰腺前筋膜至胰腺上缘, 同时清扫No.11组淋巴结；继续向上剥离显露肝胰皱襞和胃胰皱襞, 进一步显露胃右动脉、肝总动脉、腹腔干、胃左动脉、冠状静脉、脾动脉根部, 结扎胃右动脉、胃左动脉及冠状静脉并清扫No.5、No.7、No.8、No.9组淋巴结。③从肝脏下缘清除小网膜,沿肝下缘离断小网膜至贲门右侧, 清扫No.1组淋巴结, 沿十二指肠降部外侧打开侧腹膜, 分离胰头上部和十二指肠前面浆膜, 进一步向上剥离肝十二指肠韧带内的各层浆膜, 脉络化胆管、门脉及肝固有动脉及其分支, 清扫No.12组淋巴结。④在十二指球部距幽门管约3 cm处用直线切割闭合器(60 mm)离断十二指肠, 近端距肿瘤5 cm处, 用直线切割闭合器(60 mm)断胃, 标本入标本袋。⑤在残胃大弯侧和距Treitz韧带l5 cm处空肠用超声刀各开一小切口, 用直线切割闭合器(60 mm)行残胃空肠侧侧吻合(Billroth-Ⅱ式吻合), 输入端对大弯侧并镜下缝合切口。⑥延长脐部切口约5 cm, 桶套保护切口取出标本, 封闭套筒重建气腹, 大量43℃温热蒸馏水冲洗腹腔, Winslow孔及吻合口旁分置引流管, 关闭切口[1]。对照组采用常规腹腔镜下远端胃癌D2式根治切除的手术步骤。

1.3 观察指标 观察两组患者手术相关指标, 包括手术时间、出血量的差异, 术后并发症发生率, 随访观察两组患者术后3年生存率并对比其差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

观察组手术时间及出血量明显优于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05), 但术后并发症及术后3年生存率方面比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标、术后并发症及3年生存率比较[±s, n(%)]

表1 两组患者手术相关指标、术后并发症及3年生存率比较[±s, n(%)]

注：与对照组比较,aP＜0.05,bP＞0.05

组别 例数 手术时间(h) 出血量(ml) 术后并发症 3年生存率观察组 60 2.1±0.5a 123±15a 3(5.0)b 49(81.7)b对照组 60 2.5±0.5 186±31 5(8.3) 48(80.0) t/χ2 1.872 1.964 0.13 0.05 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

胃癌D2淋巴清扫术是进展期胃癌的标准术式, 与开腹手术相比, 腹腔镜手术时间长, 但出血少, 两者在病死率、复发率、5年无瘤生存率的比较无差异[2]。腹腔镜技术具有大视野、多角度、创伤小、恢复快的优点, 但丧失了触感,增加了操作难度, 延长了学习曲线, 制约其在基层医院的应用推广。随着人们对微创需求的增加及镜下解剖学认识的深入, 腔镜下胃癌根治术逐渐在基层医院开展。准确的定位和解剖层次是减少中转开腹率、减低操作难度、提高根治程度的保障, 这有赖于对胃系膜及系膜间隙解剖的深入认识和应用。

胃系膜切除术的概念基于胚胎解剖学理论, 目前胃系膜切除的范围、方式仍存在争议[3], 从组织胚胎发育角度来讲, 肝脏、脾脏和胰腺是广义的胃系膜的一部分。而在临床解剖中胃系膜是指连接胃与周围脏器和腹壁的胃周围韧带和融合筋膜, 属狭义概念, 这些系膜在结构上连续, 内含血管、淋巴管和神经, 循着这个层次剥离解剖清晰、容易剥离且出血少。

本科自2006年开始在腹腔镜远端胃癌根治术中注重胃系膜及其间隙的入路, 有效的提高了手术效率。镜下操作层次始于胃结肠韧带横结肠无血管区, 分离横结肠系膜两叶间的间隙向头侧直至胰腺下缘, 在胰头下缘的胰腺后间隙显露肠系膜上静脉主干及属支, 进而向头侧分离胰腺前间隙至胰腺上缘；在胰体上缘切开肝胰襞、胃胰襞同时进入胰腺上缘的胰腺后间隙, 显露肝总动脉、胃左动脉及脾动脉, 由此完整切除网膜囊。沿此间隙游离出血少, 剥离简单。本研究观察组患者, 平均手术时间(2.1±0.5)h, 平均出血量(123±15)ml,与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。由于确切的解剖,减少副损伤, 能够减少术后并发症的发生率, 保证切除标本的完整性, 提高根治程度改善预后, 与相关文献报道基本相符[4-6], 但本研究两组术后并发症及术后3年生存率的比较差异无统计学意义(P＞0.05), 可能与本研究样本量少及随访时间短有关, 仍需大样本的临床研究分析及后续随访观察。

综上所述, 胃系膜及系膜间隙因受肉眼分辨率及视角的限制, 难以在开腹手术中定位解剖并充分利用为操作入路。腹腔镜的大视野和多视角能够使手术循系膜间隙进行精细游离, 减少副损伤并能更好地完成淋巴结清扫和整块切除。明确胃系膜的解剖层次能够缩短学习曲线, 减少术中创伤及出血, 整块切除标本保证了淋巴结清扫从而提高根治程度, 具有重要的临床意义。

[1]徐建, 刘忠诚, 赵琪琴.腹腔镜远端胃癌根治术淋巴结清扫相关解剖学的临床应用研究.中国普通外科杂志, 2009, 18(4): 318-321.

[2]Shinohara T, Satoh S, Kanaya S, et al. Laparoscopic versus open D2gastrectomy for advanced gastric cancer: a retrospective cohort study. Surg Endosc, 2013, 27(1):286-294.

[3]王伟, 李洪明, 李萍, 等.完全腹腔镜根治术治疗进展期远端胃癌38例.广东医学, 2014, 35(11):1739-1740.

[4]赵伟.腹腔镜辅助远端胃癌根治术与开腹根治术的临床观察和安全性评估.现代中西医结合杂志, 2014, 23(14):1517-1519.

[5]林烈文, 朱畅, 潘凯.腹腔镜与开腹远端胃癌根治术的同期临床对比研究.蚌埠医学院学报, 2011, 36(9):953-954.

[6]甄四虎, 侯会池, 王少文, 等.腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术56例分析.解放军医药杂志, 2012, 24(3):32-34.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.18.030

2015-05-26]

473000 南阳市中心医院(厉冰 王耿泽)；南阳医学专科学校(周琳)