介绍一种多功能颅内血肿导向穿刺仪

张清忠，程 远，薛 维，文传志，朱端全，贾 彬

随着微创穿刺技术的发展，针对脑深部以及小容量血肿的微创穿刺治疗，提出了穿刺过程需要精确导向的要求［1］。然而在早期的“硬通道”和“软通道”两种颅内血肿穿刺技术中，并不包括精准导向的专门器材，对长距离的深部病灶、经额基底节穿刺、脑内小病灶穿刺等，容易发生穿刺偏离，这在一定程度上制约了微创技术的应用。我们经多年研究，设计研发出一种在CT 定位下的多功能颅内血肿微创穿刺导向仪，经用于临床取得良好效果，特介绍如下。

1 临床应用及结果

1 年多来，曾在6 家医院试用，共为各种软、硬通道微创穿刺血肿清除手术导向138 人次，其中软通道导向穿刺25次，硬通道113 次。硬通道穿刺病例中包括22 例血肿量在20～25 ml，因伴有严重神经功能障碍要求手术。穿刺部位及定位方式分别为:经颞侧横向硬通道穿刺117 例，软通道穿刺17 次;经枕部后前位穿刺13 次;经额三点定位软通道前后向穿刺8 次，两点定位导向穿刺130 次。结果:穿刺精度显示，全部138 例次穿刺效果于术后送CT 扫描显示，所有穿刺引流针、管的主轴，均处于血肿中央范围内;术后1～5 d 不定时复查CT，显示穿刺针、管均起到了明显引流作用，22 例小血肿病例的定位穿刺结果均达到快速、准确清除血肿目的，没有因穿刺脱靶、重复穿刺或终止治疗的情况发生，未发生过因穿刺手术导致再出血。2 例手锥钻颅者CT 提示脑内穿刺道有小片状异物存留，术后曾并发脑脓肿经保守治疗4 m后痊愈。

典型病例:

病例1，男42 岁。入院前3 h 突发偏瘫，左上肢肌力0级，下肢肌力2～3 级，CT 扫描右基底节血肿22 ml，右侧脑室受压、大部脑室影像消失。发病24 h 病情无好转，在两点定位后经颞作硬通道导向穿刺、抽吸引流血肿。术后1 d CT复查血肿大部清除脑室受压好转，术后4 d 穿刺针已拔除，脑室形态基本恢复、脑内残留少量血块。术后6 d，左上肢肌力4～5 级，下肢5 级，12 d 后步行出院(影像资料见图1)。

病例2，女，56 岁。意识障碍1 d 入院。检查嗜睡，左肢完全性瘫痪，肌力0 级，入院8 h 意识加重，复查CT 血肿扩大，右侧丘脑出血破入脑室，丘脑血肿向四周呈不规则状扩展，血肿量约40 ml(脑室积血除外)。使用“十字”软件、采用三点法定位、经额软通道穿刺血肿，术后1 d，引流血性液120 ml、血肿体积明显缩小、脑室积血被引流，管尖伸入脑室后角，遂将管尖退出脑室。术后2 d 血肿已大部分清除，脑室积血大部分消失。术后4 d 脑内血肿基本清除仅见极少许残留，中线复位，原血肿灶周仅有很轻的水肿反应。术后6 d，意识恢复，开始进食，半年后恢复良好(影像资料见图2)。

图1 例1 患者微创穿刺血肿清除术前后CT 所见

图2 例2 患者微创穿刺血肿清除术前后CT 所见

2 讨论

“WTF-I 型颅内血肿微创导向穿刺仪”，是最早为配合YL-1 型穿刺针用作定向穿刺研制的导向工具，它的结构简单、功能单一，仅适用于CT 定位下使用短型穿刺针的两点定位穿刺，已于8 年前用于临床［2，3］。随着颅内血肿微创穿刺技术的发展，软通道微创穿刺技术在确保手术安全度、避免功能及血管损伤、对大型或不规则血肿的高效引流作用以及在穿刺方式的合理性方面，更多地显示其优越性，也受到了广大神经外科医师们的青睐。尽管软通道微创颅内血肿清除技术业已成熟，但从目前手术操作仍采用手锥钻颅和依靠头皮画线为穿刺定位看，其技术尚须改进:特别是手锥钻颅术野小、创口深(可视性差)、手锥切削的骨渣片又较大，穿刺中易将其带入脑内;头皮划线和使用肉眼定位，对深部而小型的病灶的穿刺偏差等都值得改进。

首先，我们尝试通过改进导向仪结构以促进技术改进:即在两块小巧精致的定向支架板上，将软硬通道导向所需的穿刺、固定装置，整合在一起相互借用，使它保持了采用两点法定位原理、同时兼容软、硬通道技术，实现两点定位穿刺;还在中间的横行板上添置了“三点定位”穿刺的的滑动模块，用以设置经额软通道穿刺点，并将其对应点改为两个，即选择位于两垂直板上的任一对对应点，这样的结果即将穿刺的对应点位置迁移到头颅的两侧，共同组成三点定位，从而解决了经额穿刺便于导向仪安装的方式问题。其次，为了手术的快捷顺利和安全实施，还在定向原理、颅骨钻孔方法、安装仪器和导向穿刺方面着手创新和改进，为确保不同类型的高血压脑出血患者，在危急、重症的情况下，不须全身麻醉和沉长的手术，只以轻微创伤为代价，即能在很短时间内完成穿刺手术、达到颅内血肿清除减压的目的。

2.1 结构改革 新导向仪(见图3)改革以往方形框架为直角板状滑动结构，由三块互为直角的功能板组成(两垂直功能板和一个横梁板):横梁板两端的垂直功能板一端固定，另一端功能板呈“L”形，可在横梁板上滑动，板的长短按国人最大头颅尺码设定。两对应垂直板面上各有六对相互对应的功能孔道，可供软、硬通道的“两点法”定位穿刺。亦可将其每一对，对应的固定针当作为“三点定位”的对应点使用。此外在横行板上嵌有一滑动模块，其上有滑动式软通道穿刺孔。横、竖两类板块上各孔道的中心辐射线相互垂直，两者组合可实施“三点法定位”定位，专供经额入路软通道穿刺使用。经改结构后工作重量仅700 g。

图3 RY-1 型 多功能颅内血肿导向穿刺仪

2.2 创新定向原理 采用“两点定位法”定位，即在头颅最大血肿层面两侧，分别确定穿刺A 点和对应B 点，两点连线必须通过血肿中心。“三点定位法”(见图4)则是专为经额穿刺设计的:其方法为在血肿平面、患侧的前额部设置一个穿刺C 点，两颞侧A、B 两点连线，与血肿穿刺道在靶点处呈直角相交，两颞侧头皮A、B 共同作为穿刺的对应点。定位时将两垂直板的一对定位针刺入A、B 两点、移动横梁滑块的穿刺孔，使其对准额部C 点(穿刺点)即可。值得一提的是，采用“三点定位”时，由于AB 连线与穿刺C 点共处同一平面上，从C 点向颅内穿刺的结果，必定使穿刺软管的尖端抵达靶点位置，因此它的穿刺精度应该超过两点定位的精度。此外将对应点选择在两颞侧，使在额部手术操作非常方便。

图4 三点定位穿刺原理

2.3 增加软通道钻颅方式 传统软通道手锥钻颅和穿刺过程可能发生骨渣颅内存留、术后并发癫痫，骨渣残留还将引发颅内感染、发生脑膜炎、脑脓肿的并发症。此外手锥锥颅在斜行骨面上不易维持锥颅方向、可能导致穿刺孔偏离穿刺轴向、穿刺脱靶或进行重复穿刺的缺点。新型导向仪设有软通道定位孔，经此孔伸入磨钻手柄，可定向、快速磨穿颅骨，作成一个圆直的、与穿刺轴线重合的孔道。磨孔时有利于减少板障出血、使术野清爽，其优点还在于产生的骨渣呈粉末状，容易完全清除、不致发生异物存留。磨孔深度可限，限制磨钻杆的深度后不致磨破硬脑膜。除磨钻开孔外，已有6 mm 自停开颅钻面世(西山科技新产品)，采用开颅钻在颅骨上打孔，将更方便快捷。然而在平整的颅骨面也可使用手锥钻颅，对于大多数神经内科医师来说，如果耐心和细致的操作，也是可供选择的钻颅方式之一。

2.4 定向仪辅助安装 穿刺导管 新仪器还专为软通道穿刺，设计了一套便于定向仪安装、用于导向穿刺的辅助管具。颅骨钻孔成功后，将适合的辅助导管插入软通道定向穿刺孔内，导管的口径约小于骨孔，将导管口插入颅骨孔后使其紧密嵌合，再将对应点旋入固定针，即可精确固定定位框架。

硬通道微创导向穿刺仪的临床应用已逾8 年，其穿刺精度验证显示，它能在大面积上提高穿刺的精确性、对预防穿刺损伤和再出血方面起作用。近年有使用导向穿刺仪对颅内小血肿病灶实施穿刺，以改善患者功能的报告［4，5］。可以预见软通道微创穿刺及其导向技术也将迎来新的发展。设想如果将本导向仪改用成轻质硬塑材料，再将旋转的固定螺丝改为滑动按钮，制成为一次性的导向穿刺产品，这将使实施微创穿刺操作变得十分简单，微创穿刺技术，将真正会改变高血压脑出血的治疗现状。

［1］王运华，曲怀谦，姜桂生，等.快速定向钻颅治疗高血压性幕上深部脑出血112 例［J］.中国脑血管病杂志，2005，2(8):370.

［2］王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科技出版社，2005.869 -870.

［3］王文志.基底节区脑出血微创穿刺术与内科保守治疗临床随机对照研究［J］.中国现代神经疾病杂志，2005，21(12):1595.

［4］李中秋，陆兵勋，吕田明.高血压脑出血血肿周围血脑屏障的超微结构观察［J］.临床神经病学杂志，2005，18(4):297.

［5］文传志，张清忠，黄 旭，等.微创穿刺治疗小容量高血压脑出血的临床研究［J］.中风与神经疾病杂志，2012，29(11):1034.