系统性红斑狼疮合并狼疮性脊髓炎1 例报告

余 港，范学军

系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus，SLE)是一种表现有多系统损害的慢性系统性自身免疫性疾病，以血管壁炎症和纤维素样坏死为病理特征，其具体致病因素不明，可能与遗传、病毒感染、环境以及雌激素等有关。患者病程以病情缓解与急性发作交替为特点，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体，有内脏(肾、中枢神经等)损害者预后较差。出现脊髓损伤者则为狼疮性脊髓炎，表现为截瘫、大小便失禁等，虽经治疗后常留后遗症，脊髓核磁共振检查可明确诊断。系统性红斑狼疮并发神经系统损害者并不少见，大样本病例报告研究表明其发病率约占SLE 患者中的7%～35%，且以癫痫和脑血管病多见，但合并脊髓损害者较为少见，国外文献报道发生率为系统性红斑狼疮患者中的1%～2%［1］，国内亦有少数病例报道。其倾向于早年、早期出现，多累及胸髓。早期积极治疗可能改善预后，肌力Ⅲ级以上者预后较好［2］。现报告我院收治的1 例系统性红斑狼疮合并狼疮性脊髓炎1 例。

1 病历资料

患者，女，48 岁。因恶心半年余，上腹痛伴腹胀3 d 于2013 年7 月23 日收入我院普外科，诊断为胆囊炎、胆囊多发结石，经抗炎、护胃、解痉等对症治疗，次日(7 月24 日)无明显诱因突然出现双下肢瘫痪、躯干及肢体麻木，尿潴留、大便干结，急查快速血糖等未见明显异常，予以导尿，并开塞露等促进排便。查脊柱正侧位片示腰椎退行性变;胸腹部CTA未见明显异常。已排除药物所致双下肢瘫痪可能，经请我科会诊后，以双下肢瘫痪查因收入我科。入科后查体:患者生命体征平稳，情绪低落，神清语利，双上肢肌力肌张力基本正常，浅感觉稍减退，双下肢肌力1 级，肌张力减低，腱反射减弱，胸背部T10 水平以下针刺觉减退明显，双足足趾有深感觉障碍，双下肢巴氏征阳性，不能行走。血常规示血红蛋白110 g/L;尿沉渣检查示白细胞(高倍视野)30.3/HPF，管型(低倍视野)3.9/LHP，蛋白质(-);红细胞沉降率28 mm/h;C 反应蛋白、电解质检查未见明显异常;腰穿测压、脑脊液生化、常规及病毒全套检查均基本正常。腰椎核磁共振检查示所扫颈段脊髓(C7-T11)水平段脊髓稍增粗，髓内可见纵形片状等T1长T2信号灶，压脂序列为高信号，边缘欠清，注入Gd-DTPA 后可见强化(见图1)。考虑为所扫颈段脊髓(C7-T11)异常信号灶:性质待定，脊髓炎?脱髓鞘病变?请结合临床。

头颈部CT 平扫+增强检查示脑白质内异常信号灶，缺血变性灶?脱髓鞘病变?再次询问病史，患者回忆诉数月前面部曾有光过敏史及四肢关节酸痛史，未予特殊处理后自行缓解。请肾内风湿科会诊后，遵其建议完善相关检查，免疫全套检查:免疫球蛋白lgG 定量测定15.4 g/L;抗核抗体全套检查示抗单链DNA 抗体阳性(+)，抗双链DNA 抗体阳性(+)，抗核抗体(1∶ 80)阳性(均质颗粒型)，抗核抗体(1∶160)阳性，抗心磷脂lgM 阳性;甲状腺功能:促甲状腺激素24.74 μIU/ml;甲状腺免疫全套检查:抗甲状腺球蛋白抗体2152 IU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体532.9 IU/ml，甲状腺球蛋白0.34 ng/ml。腹部B 超检查未见异常。根据患者既往病史、血清抗体检查结果及脊髓核磁共振等的检查结果，诊断为系统性红斑狼疮并狼疮性脊髓炎。予以甲泼尼龙500 mg静滴(1 w 后减为半量，以此类推，直至减为60 mg 静滴)抗炎，后改为泼尼松片60 mg 维持，同时予以泮托拉唑护胃，小牛血清去蛋白水解物、维生素B1及B12营养神经，苹果酸钙片补钙，双嘧达莫片抗血小板聚集，配合针灸及肢体康复训练等治疗1 m 后，患者病情趋于稳定，于8 月23 日、9 月6 日环磷酰胺0.6 g、0.8 g 行免疫抑制治疗，9 月5 日予以甲氨蝶呤5 g +地塞米松5 mg 鞘内注射，后患者症状明显改善，拔除导尿管后无尿失禁或尿潴留，仍有便秘及双下肢乏力、麻木感，考虑患者神经系统恢复为长期过程，告知患者出院后继续服用泼尼松片30 mg 顿服，2 w 后改为25 mg 顿服，羟氯喹片、苹果酸钙片、骨化三醇胶丸、甲钴胺片等口服，1 m后来院复查及调整口服药物剂量等，患者带药出院。

图1 颈段脊髓(C7-T11)水平段脊髓稍增粗，髓内可见纵形片状等T1长T2信号灶

随诊:2013 年10 月9 日患者首次步行来院复查，诉出院后遵医嘱按时按量服用药物，适当肢体活动锻炼等，目前感四肢麻木较上次入院时明显减轻，活动后有肢体乏力感，以左侧明显，无胸闷气促、肢体疼痛、腹胀腹痛等，偶有恶心，无呕吐，精神食欲睡眠较前次住院时好转，大便稍结，小便正常。复查血常规生化检查基本正常，复查免疫全套检查示:血清补体C3 0.76 g/L，血清补体C4 0.13 g/L，余大致正常。入院后予以营养神经、护胃、补钙、抗血小板聚集等对症支持治疗，并于10 月10 日再次予以环磷酰胺0.6g 冲击治疗，患者症状稳定，嘱其继续服用泼尼松片20 mg 顿服及补钙、护胃、营养神经等，加强锻炼，1 m 后来院复查等，于10 月20 日带药出院。

2013 年11 月19 日患者再次来院复查，诉仍有轻度双下肢麻木感，日常生活不受影响，肢体活动正常，饮食睡眠等均可，大便仍有干结，小便正常。复查常规生化检查、血沉、C反应蛋白及超敏C 反应蛋白检查等均基本正常，结缔组织全套检查示:抗SS-A 抗体阳性，抗核抗体(1:80)阳性(均质颗粒型)，余未见异常，抗心磷脂抗体阳性。继续予以营养神经、护胃、抗血小板聚集等对症支持治疗，并于11 月21 日及11 月28 日分别予以环磷酰胺粉针0.4 g 治疗后，患者病情稳定，予以办理出院。嘱患者出院后继续服用泼尼松片15mg 顿服维持，注意补钙、护胃、营养及锻炼，定期随诊。

2 讨论

该患者为中年女性，根据其突起四肢麻木乏力等神经系统受累表现、既往面部光过敏史及四肢大关节酸痛史、血清抗体检测结果、脊髓核磁共振影像等，符合最新的2009 年SLE 国际协作组对SLE 分类标准的协定［3］，可确诊为SLE 并狼疮性脊髓炎。该患者起病突然，临床表现严重，血清抗体检查明显异常，尿沉渣检查亦可见管型，根据系统性红斑狼疮诊治指南［4］，可评估为狼疮活动期，需要及时的药物控制。

狼疮性脊髓炎的发病机制目前仍不清楚，包括抗心磷脂抗体相关假说、神经脱髓鞘病变、脊髓血管炎等，对上述发病机制目前仍有争议。有学者认为，结缔组织病并发血管炎的发病机制主要包括细胞介导、免疫复合物介导及自身抗体介导性炎症3 大类，三者相互作用.以后两者为主，内皮细胞经自身抗体或免疫复合物黏附而活化是常见的发病途径［5］，研究表明，46%～80%的SLE 患者中存在抗内皮细胞抗体，而内皮细胞在炎症及凝血中发挥了关键作用。系统性红斑狼疮对于中枢神经系统的损害的病理特征为不同部位的小血管损害，包括血管结构的破坏、出现类纤维素性或透明变性伴有坏死、合并有小血管增殖性改变伴有闭塞等。具体到狼疮性脊髓炎，其损害主要为脊髓本身的血管闭塞导致脊髓软化。狼疮性脊髓炎多见于疾病早期的年轻患者，其临床表现因病变累及脊髓的不同节段而有所差异，因胸髓最细长，且血液供应相对其他阶段为差，所以胸髓最易受损，故其临床表现以双下肢乏力最常见，并多伴有膀胱、肛门括约肌功能障碍而导致二便障碍，双下肢感觉减退或消失，颈段脊髓受损时，则有双上肢乏力［6］。诊断狼疮性脊髓炎除常规的抗体检测等外，最重要的检查之一为脊髓的核磁共振，其典型改变于相应脊髓节段出现异常信号影，T1、T2信号延长，脊髓节段增粗，部分有强化［7］。部分患者脊髓MRI 检查无异常发现，可能与病变尚未造成脊髓明显破坏或部分已进入缓解期脊髓异常信号影及脊髓肿胀消失有关。目前评价狼疮活动的指标较多。使用较多的有抗内皮细胞抗体检测、抗核抗体(ANA)，抗双链DNA(ds-DNA)抗体滴度检测等。有研究表明，不同的系统性血管炎和SLE 患者血清中均有较高的抗内皮细胞抗体阳性率，且此抗体与系统性血管炎的临床活动度明显相关，其可作为观察病情活动的指标之一［8］。而ANA、抗ds-DNA 抗体的滴度会随着病情的变化而改变，因而也可作为SLE 患者活动期与非活动期判断指标之一［9］。

在目前的医疗水平下尚无法根治SLE，但合理的药物治疗可以控制狼疮症状，尤其是在早期的患者。糖皮质激素是治疗系统性红斑狼疮的首选用药，其中以泼尼松及甲泼尼龙为主，地塞米松只应用于鞘内注射。糖皮质激素疗效肯定，但因为激素的不良反应，其剂量与服药的总时间是临床面对的一个问题。2009 年美国费城的风湿病会议上，Petri 教授根据SLE 的活动性指数，提出皮质激素的用量标准［轻度活动:泼尼松≤0.75 mg/(kg·d);中度活动:泼尼松＞0.75 mg/(kg·d)，但＜1.5 mg/(kg·d);重度活动:泼尼松≥1.5mg/(kg·d)］，比我们多年来的习惯用量要小1/4～1/3。激素治疗剂量应个性化，在使用的过程中应密切注意激素的副作用，如骨质疏松和股骨头坏死、血糖、血压升高、感染、肥胖等，还有较少见的精神障碍［10］、青光眼等。对于有重要脏器受损的狼疮，甚至是狼疮危象的患者，可进行激素冲击治疗［11］。对于活动程度严重的SLE，应同时给予大剂量激素和免疫抑制剂［12］，后者常用的为环磷酰胺。也有研究显示免疫抑制剂合并中药、中成药治疗SLE 有效［13］。还可以采用血浆置换等方法清除免疫复合物以及游离的抗体、免疫球蛋白及补体成分。国外一项研究表明，对于有癫痫发作、周围神经病、视神经炎等的SLE 患者，环磷酰胺比四甲基强的松龙有更好的疗效，但在狼疮性脊髓炎的患者，其治疗效果差异不大［14］。目前还有许多新方法，给SLE 的治疗带来了新的希望［15］。SLE 患者的存活率较前已经明显提高，其5 y 生存率达到93%，20 y 生存率达到68%［16］。在配合药物治疗的前提下，加强肢体康复训练以及专业护理［17］对于狼疮性脊髓炎患者生存质量的提高将有重要意义。

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