中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者眼底自发荧光的特点

陈孝霞　董洋　彭清

(上海交通大学医学院附属新华医院眼科，上海　200092)



·论著·

中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者眼底自发荧光的特点

陈孝霞△董洋△彭清

(上海交通大学医学院附属新华医院眼科，上海200092)

摘要目的：探讨眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)图像显示存在渗漏点和频域光学相干断层扫描(spectral-domain optical coherence tomography, SD-OCT)图像显示黄斑区有局限性脱离区的急慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy，CSC)患者的眼底自发荧光(fundus autofluorescence，FAF)特点。方法： 选择FFA图像上存在渗漏点的CSC患者19例(19眼)，其中病程少于6个月的CSC患者8例(8眼)，为急性CSC患者(急性组)；病程大于6个月的CSC患者11例(11眼)，为慢性CSC患者(慢性组)。结合SD-OCT、吲哚青绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)等观察19例CSC患者的眼底FAF特点。结果：FFA图像显示出现渗漏点的视网膜区域的FAF表现为：急性组的8眼中，6眼(占75.0%)呈现低自发荧光，1眼(占12.5%)为高自发荧光，1眼(占12.5%)为正常自发荧光；慢性组的11例眼中，8眼(占72.7%)显示为低自发荧光，3眼(占27.3%)显示为高自发荧光。SD-OCT图像显示视网膜浆液性脱离区的FAF表现为：急性组的8眼中，5眼(占62.5%)为低自发荧光，3眼(占37.5%)为高自发荧光；慢性组的11例眼中，8眼(占72.7%)呈现高自发荧光，3眼(占27.3%)为低自发荧光。结论：急慢性CSC患者FFA图像所显示的渗漏点部位以及SD-OCT图像上显示的浆液性脱离部位的视网膜区域呈现出不同的FAF表现。FAF检查可为临床上评估CSC患者黄斑区视网膜色素上皮(RPE)细胞的功能、选择治疗方法及判断预后提供依据。

关键词中心性浆液性脉络膜视网膜病变；眼底自发荧光；眼底血管造影

△陈孝霞和董洋对本文有同等贡献，为共同第一作者。

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy，CSC)多见于健康状况良好的青壮年男性，单眼或双眼发病，通常为自限性疾病，多数可在3～6个月内恢复，但易反复发作，使患者视力及视功能受到严重影响。目前，CSC的发病原因不明。有研究[1-2]认为，A型性格、情绪波动、精神压力、妊娠及全身应用大剂量糖皮质激素均可诱发CSC。脉络膜毛细血管的异常灌注是CSC可能的发病机制[3-4]。频域光学相干断层扫描(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT)图像显示的黄斑区局限性脱离区及在眼底血管造影(fundus fluorescence angiography，FFA)静脉早期出现渗漏点为CSC的特征性表现。许多研究[5-9]发现，眼底自发荧光(fundus autofluorescence，FAF)检查能够提供CSC患者视网膜色素上皮细胞的功能和代谢情况。本研究回顾分析了我院近3年收治的19例急慢性CSC患者的FAF表现，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月—2014年12月在我院门诊确诊为CSC的患者，其临床表现为：视力下降，视物变暗、变形、变小、变远，伴有中央相对暗区，FFA显示有明显渗漏点。将其中病程小于6个月的患者归入急性CSC病变组(急性组)，病程超过6个月或好转后复发超过两次且持续存在渗漏点的CSC患者归入慢性CSC病变组(慢性组)。所有患者排除白内障、青光眼等其他眼科疾病以及系统性全身疾病史，患者及家属均同意各项检查并签署知情同意书。共入组患者19例(19眼)。急性组8例(8眼)，其中男性6例，女性2例；年龄38～62岁，平均年龄48.75岁；视力0.15～0.8，平均视力0.51。慢性组11例(11眼)，其中男性9例，女性2例；年龄38～58岁，平均年龄48.55岁；视力0.15～1.0，平均视力0.48。

1.2方法所有患者均检查视力、眼压、眼前节和眼底，并接受SD-OCT(日本Topcon公司)、FFA、吲哚青绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)和FAF检查。 FFA、ICGA、FAF均应用德国Heidelberg公司HRA2-cSLO共焦激光扫描眼底镜进行检查。 自发荧光检测选用激光波长488 nm、栅滤光片选用500 nm波长光。SD-OCT采用512×128的扫描模式，扫描范围包括后极部中央6 mm×6 mm的区域。

2结果

急、慢性CSC患者的FAF表现见表1。FFA图像中渗漏点部位的视网膜区域的FAF表现为：急性组的8眼中，有6眼(75.0%)呈低自发荧光(典型病例见图1)，1眼(12.5%)为高自发荧光，1眼(12.5%)为正常自发荧光；慢性组的11眼中，8眼(72.7%)显示为低自发荧光，3眼(27.3%)显示高自发荧光(典型病例见图2)。

SD-OCT图像中显示视网膜浆液性脱离区的FAF表现为：在急性组的8眼中，5眼(62.5%)为低自发荧光(典型病例见图3)，3眼(37.5%)为高自发荧光；慢性组的11眼中，3眼(27.3%)为低自发荧光，8眼(72.7%)呈现高自发荧光(典型病例见图4)。

表1　急慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者的眼底自发荧光表现　(n，%)

A：眼底彩色照片黄斑区可见椭圆形灰黄色隆起病灶；B：SD-OCT见黄斑区神经上皮层局限性脱离及其下方的部分视网膜色素上皮细胞层的缺失； C：FFA 中期可见中心凹偏鼻侧有一高荧光渗漏点；D：ICGA 见渗漏点处呈高荧光，周围环绕扩张的脉络膜血管； E：FAF见渗漏点处为低自发荧光，视网膜浆液性脱离区域呈低自发荧光

图1急性CSC患者，女性，62岁

A：眼底彩色照片见黄斑中央颜色较正常变淡，周围环绕横椭圆形的灰白色隆起病灶；B：SD-OCT见黄斑区视网膜神经上皮层局限性脱离，RPE层不连续； C：FFA中期在乳斑之间可见2个明显的高荧光渗漏点，黄斑区呈低荧光；D：ICGA中见渗漏点处融合成片状中等增强的荧光，中心凹略偏颞侧可见一轻度增强的小片状荧光；E：FAF显示乳斑之间的渗漏点处呈中度增高的自发荧光，其颞侧呈低自发荧光

图2慢性CSC患者，男性，48岁

A：眼底彩色照片可见黄斑区6个视盘直径大小的灰白色隆起区，中心凹反射消失；B：SD-OCT见视网膜神经上皮层局限性脱离,脱离高度为495 μm； C：FFA早中期在中心凹鼻上方可见一墨迹样渗漏点；D ICGA见视网膜浆液性脱离区呈低荧光，周围可见团片状中等增强的荧光；E： FAF见渗漏点处呈中高强度的自发荧光而视网膜浆液性脱离区呈低自发荧光，边界清晰

图3急性CSC患者, 男性，40岁

A：眼底彩色照片上黄斑区可见竖椭圆形的浆液性脱离区；B：SD-OCT 见黄斑区视网膜神经上皮层局限性脱离，呈圆弧顶样，此处感光细胞的內节和外节缺失； C：FFA 中期在中心凹上方可见一强的荧光渗漏点，晚期扩散不明显；D：ICGA见脉络膜血管扩张，弯曲呈绒球状；E：FAF见渗漏点呈低自发荧光，视网膜浆液性脱离区呈现高自发荧光

图4慢性CSC患者，男性，47岁

19例CSC患者的SD-OCT图像均表现为神经上皮层浆液性脱离和视网膜下间隙积液，部分患者伴有色素上皮的浅脱离及视网膜色素上皮(RPE)细胞层连续性的中断；FFA表现为典型的墨迹样或炊烟样荧光渗漏； ICGA检查显示渗漏点附近出现异常扭曲扩张的脉络膜血管。

3讨论

FAF检查作为一种无创、安全的检查方法，近年来备受关注，关于CSC的FAF的报道亦日趋增多。FAF来自RPE细胞内的脂褐质。脂褐质是视紫红质光代谢途径的副产物之一，它主要存在于感光细胞外节盘膜末稍端；外界盘膜脱落的速度与RPE细胞的代谢是维持脂褐质在RPE细胞内动态平衡的主要因素[10]。尽管不同疾病中视网膜神经上皮层脱离的病理机制不同，但是视网膜外层及间隙不正常自发荧光的产生主要是由RPE细胞对脱落的感光细胞外节盘膜代谢异常引起的[11-13]。

本研究中，FAF检查显示，75.0%急性CSC患者的FFA图像中的渗漏点处表现为低自发荧光，72.7%的慢性CSC患者的FFA图像中的渗漏点处表现为低自发荧光，这一结果与Framme 等[4]的结果相符合。他们认为，渗液的阻塞或者RPE层的破坏以及荧光物质的损坏是造成渗漏点处低自发荧光的主要原因。Eandi 等[14]认为，FFA检查中渗漏点处呈现低自发荧光的主要原因是RPE层的缺失。Teke[15]等对急、慢性CSC患者眼底FAF的研究表明，85%急性CSC以及85%慢性CSC患者的FFA图像中的渗漏点处表现为低自发荧光；他们认为，渗液的阻塞及低代谢是造成此现象的主要原因。本研究通过观察CSC患者的眼底影像学特征发现：CSC可导致RPE细胞层的破坏，进而导致RPE细胞内脂褐质代谢异常；脂褐质代谢的异常引起RPE细胞内微环境的改变，微环境的异常使胞浆内吞噬细胞处于低代谢状态；另外，CSC患者视网膜下间隙大量渗液的积聚导致RPE对照射到眼底的488 nm激发光的吸收增加，而渗液中长期过多积聚的激发光可导致RPE的形态结构异常，这些异常的改变是导致CSC患者FFA图像中渗漏点部位显示低自发荧光的主要原因。

在Dinc[16]等的研究中，92%的急性CSC患者视网膜浆液性脱离区的FAF检查表现为低自发荧光，82%的慢性CSC患者视网膜浆液性脱离区域的FAF检查呈现低自发荧光。在我们的研究中，62.5%的急性CSC患者视网膜浆液性脱离区的FAF检查呈现低自发荧光，这与Dinc等的研究结果基本一致；而与Dinc等的研究结果不同的是，在我们的研究中，72.7%的慢性CSC患者视网膜浆液性脱离区域的FAF检查表现为高自发荧光。我们认为，导致慢性CSC患者视网膜浆液性脱离区在FAF检查中呈现高自发荧光的可能原因有：(1)视网膜下间隙中感光细胞脱落的外节盘膜的积累以及分散到视网膜神经上皮层严重脱离区域的发光团引起慢性CSC高自发荧光；(2)RPE细胞以及吞噬细胞内溶酶体低代谢引起荧光物质积累，增加了荧光物质对RPE细胞、吞噬细胞的破坏，进而增加了荧光物质的积累，造成恶性循环，导致RPE细胞的不可逆性破坏；(3)本研究中我们选择FFA图像中存在渗漏点的慢性CSC患者作为研究对象，视网膜脱离区积液中聚集的荧光物质以及吞噬细胞是造成高自发荧光的可能原因。Kim等[17]的研究表明，荧光物质A2-PE 和A2E能够促进活性氧的生成，从而对附近的RPE及外界盘膜细胞造成损伤。Spaide 等[5]认为，视网膜下间隙中的发光团来源于脱落的感光细胞外节盘膜以及吞噬外节盘膜的吞噬细胞，故高自发荧光的产生不仅与RPE层的异常有关，随浆液集聚而脱落的视网膜外界盘膜的堆积也可能是隐藏高自发荧光的来源[18-20]。有文献[21]报道，CSC患者神经上皮层脱离的区域在脱离回复后有黄色点状发光团样物质沉积，这与我们在临床SD-OCT检查中发现黄斑区有散在高反射点相一致。Matsumoto等[22]对慢性CSC患者的OCT检查发现，感光细胞外节盘膜持续延长及外核层的变薄是患者在视网膜结构发生异常的基础上又出现不可逆的病理性改变的原因，也是导致CSC反复发作后患者视力不能恢复的原因之一。

总之，FAF作为一项安全无创的检查，有助于发现RPE层的功能和代谢的变化，并可显示渗漏点的存在及位置。急慢性CSC患者FFA显示的渗漏点部位以及SD-OCT图像中显示的浆液性脱离区的视网膜区域出现的增高或减低的自发荧光，对临床上评估患者黄斑区视网膜色素上皮细胞的功能、选择治疗方案及预测CSC的预后有重要意义。

参考文献

[1]Tittl MK, Spaide RF, Wong D, et al. Systemic findings associated with central serous chorioretinopathy [J]. Am J Ophthalmology, 1999, 128(1): 63-68.

[2]Yannuzzi LA. Type-A behaviour and central serous chorioretinopathy [J].Retina, 1987, 7(2): 111-131.

[3]Eandi CM, Ober M, Iranmanesh R, et al. Acute central serous chorioretinopathy and fundus autofluorescence [J]. Retina, 2005, 25(8):989-993.

[4]Framme C, Walter A, Gabler B, etal. Fundus autofluorescence in acute and chronic-recurrent central serous chorioretinopathy [J].Acta Ophthalmology, 2005, 83(2): 161-167.

[5]Spaide RF, Klancnik JM Jr. Fundus autofluorescence and central serous chorioretinopathy [J]. Ophthalmology , 2005,112(5):825-833.

[6]Ayata A, Tatlipinar S, Kar T. Near-infrared and short-wavelength autofluorescence imaging in central serous chorioretinopathy [J].Br J Ophthalmology,2009,93(1):79-82.

[7]Sekiryu T, Iida T, Maruko I, et al. Infrared fundus autofluorescence and central serous chorioretinopathy [J].Invest Ophthalmology Vis Sci,2010,51(10):4956-4962.

[8]Imamura Y, Fujiwara T, Spaide RF. Fundus autofluorescence and visual acuity in central serous chorioretinopathy [J].Ophthalmology,2011, 118(4):700-705.

[9]彭锡嘉.中心性浆液性脉络膜视网膜病变的两种眼底自发荧光特征观察[J].中华实验眼科杂志，2012,30(7)：646-649.

[10]章淑华.中心性浆液性脉络膜视网膜病变眼底红外线和自发荧光的影像特征[J].国际眼科杂志,2011,11(3)：488-491.

[11]Spaide RF. Autofluorescence from the outer retina and subretinal space [J]. Hypothesis and Review[J].Retina, 2008,28(1):5-35.

[12]Choudhry N, Giani A, Miller JW. Fundus autofluorescence in geographic atrophy: a review[J]. Semin Ophthalmol,2010,25(5-6):206-213.

[13]Liu J, Itagaki Y, Ben-Shabat S,et al. The biosynthesis of A2E, a fluorophore of aging retina, involves the formation of the precursor, A2-PE, in the photoreceptor outer segment membrane [J]. JBiol Chem,2000,275(38):29354-29360.

[14]Eandi CM, Ober M, Iranmanesh R, et al. Acute central serous chorioretinopathy and fundus autofluorescence [J]. Retina, 2005, 25(8):989-993.

[15]Teke MY, Elgin U, Nalcacioglu-Yuksekkaya P, et al. Comparison of autofluorescence and optical coherencetomography findings in acute and chronic central serous chorioretinopathy [J]. Int J Ophthalmol, 2014, 7(2):350-354.

[16]Dinc UA,Tatlipinar S,Yenerl M, et al. Fundus autofiuorescence in acute and chronic central serous chorioretinopathy [J].Clin Exp Optom, 2011, 94(5); 452-457.

[17]Kim SR, Nakanishi K, Itagaki Y, et al. Photooxidation of A2-PE, a photoreceptor outer segment fluorophore, and protection by lutein and zeaxanthin [J]. Exp Eye Res, 2006,82(5):828-839.

[18]Maruko I, Iida T, Ojima A, et al. Subretinal dot-like precipitates and yellow material in central serous chorioretinopathy [J]. Retina, 2011, 31(4):759-765.

[19]Ayata A, Tatlipinar S, Kar T, et al. Near-infrared and short-wavelength autofluorescence imaging in central serous chorioretinopathy [J].Br J Ophthalmology,2009, 93(1): 79-82.

[20]Spaide RF. Autofluorescence from the outer retina and subretinal space [J].Retina, 2008, 28(1): 5-35.

[21]Iida T, Spaide RF, Haas A, et al. Leopard-spot pattern of subretinal deposits in central serous chorioretinopathy [J]. Arch Ophthalmology, 2002, 120: 37-42.

[22]Matsumoto H, Kishi S, Sato T, et al. Fundus autofluorescence of elongated photoreceptor outer segments in central serous chorioretinopathy [J].Am J Ophthalmol, 2011, 151(4):617-623.

Characteristics of Fundus Autofluorescence in Patients with Central Serous ChorioretinopathyCHENXiaoxia△DONGYang△PENGQingDepartmentofOphthalmology,XinHuaHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200092,China

AbstractObjective：To investigate the characteristics of fundus autofluorescence (FAF)in patients with acute or chronic central serous chorioretinopathy (CSC), in whom leakage points were shown by fundus fluorescein angiography (FFA) and loca-lized detachment in macular region is revealed by spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT). Methods:A total of 19 CSC patients (19 eyes) with leakage points shown by FFA were enrolled, of whom 8 patients(8 eyes) with duration less than 6 months were allocated to acute CSC group and 11 patients(11 eyes) with duration more than 6 months were allocated to chronic CSC group. The characteristics of fundus autofluorescence (FAF) in 19 CSC patients were observed by spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT) combined with indocyanine green angiography (ICGA). Results: In the retinal area with leakage points revealed by FFA, the result of FAF varied. Among the 8 eyes of acute CSC group, hypoautofluoresecence was found in 6 eyes(75.0%), hyperautofluorescence was found in 1 eye (12.5%), and isoautofluorecence was found in 1 eye (12.5%). Among the 11 patients of chronic CSC group, hypoautofluoresence was found in 8 eyes(72.7% ), and hyperautofluorescence was found in 3 eyes (27.3%). In the retinal area with serous detachment revealed by SD-OCT, the result of FAF varied. Among the 8 eyes of acute CSC group, hypoautofluoresence was found in 5 eyes(62.5%), and hyperautofluorescence was found in 3 eyes(37.5%). Among the 11 eyes of chronic CSC group, hyporautofluorescence was found in 3 eyes(27.3%)and hyperautofluorescence was found in 8 eyes(72.7%). Conclusions: In the retinal area with leakage points revealed by FFA or serous detachment revealed by SD-OCT, the characteristics of FAF of acute or chronic CSC patients varied. FAF could provide a basis for the functional assessment of macular retinal pigment epithelial cells, the choice of therapeutic method, and the prediction of prognosis in CSC patients.

Key WordsCentral serous chorioretinopathy；Fundus autofluorescence；Fundus fluorescein angiography

通讯作者彭清， E-mail:drqingpeng@126.com

基金项目：国家自然科学基金资助项目(编号：81470029)

中图分类号R 774.1

文献标识码A