内外翻不同损伤机制引起的胫骨Pilon骨折的术式及其疗效

马宁

(南京医科大学附属江宁医院骨科，江苏南京　211100)



·论著·

内外翻不同损伤机制引起的胫骨Pilon骨折的术式及其疗效

马宁

(南京医科大学附属江宁医院骨科，江苏南京211100)

摘要目的：探讨内外翻不同损伤机制引起的胫骨Pilon骨折的手术时机、方法及疗效。方法： 回顾分析2009年3月—2013年10月收治的24例胫骨Pilon骨折患者的临床资料，其中内翻损伤13例，外翻损伤11例。 根据主要骨折线及骨折块的分布选择相应的手术入路及内固定放置位置。内翻损伤组将主要支撑接骨板置于胫骨远端内侧，外翻损伤组将主要支撑接骨板置于胫骨远端前外侧。对于软组织条件不理想者，使用有限内固定结合外固定支架。结果：24例患者随访6～24个月，平均12．9个月。内翻损伤组的临床疗效为：优3例，良8例，中2例，差0例，优良率为84.62%。外翻损伤组的临床疗效为：优2例，良7例，中1例，差1例，优良率为81.82%。结论：对于内外翻不同损伤机制导致的胫骨Pilon骨折，应选择不同的手术方式，以降低手术复位难度及并发症发生率。

关键词Pilon骨折；骨折内固定术；内翻；外翻

Pilon骨折系累及胫骨远端负重关节面和干骺端的关节内骨折，约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的3%～10%[1]。高度不稳定性及关节软骨的原发性损伤是Pilon骨折的特征[2]。我们在临床中发现，尽管Pilon骨折均由压缩暴力所致，但这种暴力往往引起关节面内翻或外翻偏斜[3]。我院近年来根据内外翻不同损伤机制选择手术方式治疗胫骨Pilon骨折，疗效良好，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2009年3月—2013年10月我院收治胫骨Pilon骨折患者24例，其中男性14例，女性10例；年龄25～66岁，平均47.6岁；骨折位于左侧9例，右侧15例；闭合性骨折21例，开放损伤3例；骨折原因：空坠落伤5例，交通创伤19例；合并损伤：颅脑外伤1例，跟骨骨折1例，肋骨骨折4例；13例为内翻损伤机制所致(包括开放性骨折1例，外翻组)，11例为外翻损伤机制所致(包括开放性骨折2例，内翻组)；骨折类型按AO/OTA分型[4]分为43B型6例，43C型18例；合并腓骨损伤18例，内翻组7例、外翻组11例；受伤后至手术时间为6～15 d，平均10.1 d。

1.2方法

1.2.1术前处理对于闭合性骨折患者，将患肢抬高后行跟骨牵引；对于开放性骨折患者，在急诊清创闭合伤口后再行跟骨牵引。所有患者均静脉滴注甘露醇、七叶皂苷钠。开放性骨折患者应用抗生素。术前常规行踝关节CT联合三维重建检查，以评估骨折粉碎及移位情况。根据内或外翻损伤决定不同手术方式。

1.2.2手术方法伤后6～15 d待软组织肿胀消退后进行手术治疗。对合并腓骨骨折者，先恢复腓骨长度，经小腿外侧或后外侧切口用1/3管形钢板或腓骨远端解剖钢板固定腓骨，之后显露后踝，复位固定。内翻损伤型胫骨Pilon骨折的处理：对于43B型骨折患者，取胫骨远端前内侧入路，以踝关节面外侧部分为参照标志复位内侧塌陷的关节面骨块。经“C”型臂X线机透视确认骨折复位良好、关节面平整，然后将胫骨远端内侧解剖型(或锁定型)接骨板作为主要支撑接骨板置于胫骨远端内侧。对于43C型骨折患者，固定腓骨后取胫骨远端前内侧入路，将已经复位固定的关节面后侧部分作为参照复位前外侧Chaput骨块，以克氏针临时固定。再以Chaput骨块为参照标志，逐一复位内侧塌陷的关节面骨块，将主要支撑接骨板置于胫骨远端内侧、前侧或前外侧，必要时可辅以小接骨板或螺钉固定；外翻损伤组的11例均为43C型骨折，首先经后外侧入路复位固定腓骨骨折，显露后踝。复位后踝骨块后取胫骨远端前外侧入路，同样以已经复位固定的关节面后侧部分为参照标志逐一复位前侧塌陷关节面骨块。对关节面粉碎较重的骨折，可将距骨关节面作为复位的参照。经“C”型臂X线机透视确认骨折复位良好、关节面平整，将胫骨远端前外侧解剖型(或锁定型)接骨板作为主要支撑接骨板置于胫骨远端前外侧，必要时内侧可以用小接骨板或空心钉辅助固定。对于胫骨干骺端骨质缺损，行一期植骨。如胫骨关节面骨块复位后在干骺端产生骨质缺损，也需行植骨填充。有限内固定结合外固定支架手术方式： 3例开放性骨折采用此手术方式。急诊予以彻底清创并缝合，闭合伤口。然后行跟骨牵引并予以抗感染及消肿治疗，待条件允许后行手术治疗。前几步手术操作与外翻组的切开内固定相同(相对减小切口、减少剥离)，植骨填充骨质缺损，牵引患肢远端结合撬拨骨折块以恢复对线对位，经C型臂X线机透视确定位置满意后以外固定支架跨踝关节固定骨折，用远端固定钉固定于跟骨。

1.2.3术后处理根据术中骨折的稳定性，用石膏托固定踝关节于功能位0～4周，给予脱水、消肿治疗，以减轻软组织肿胀。拆除石膏托后开始应用下肢关节损伤持续被动运动机(CPM)进行踝关节被动活动，遵循“早活动、晚负重”原则，根据骨折愈合情况，一般3～5个月后可逐步扶拐负重行走。

1.3随访及疗效评价术后所有患者随访6～24个月。采用Burwell-Charnley放射学评价标准[5]判定骨折复位质量。根据Mazur等[6]制定的踝关节评分系统，从有无疼痛、步态、踝关节活动范围、软组织肿胀等方面进行评分。评分标准为：优，>92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良，87～92分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动度可达正常的3/4；可，65～86分，活动时疼痛，步态正常，活动度为正常的1/2；差，<65分，跛行，踝关节肿胀，活动度小于正常的1/2。

2结果

2.1治疗效果评估24例患者随访6～24个月，平均12.9个月，疗效评估见表1。

表1　两组患者的疗效评估　(n，%)

2.2并发症术后出现伤口裂开1例、骨延迟愈合1例、不同程度创伤性关节炎3例、关节僵硬1例。

3讨论

3.1胫骨Pilon骨折的手术时机手术时机的选择是正确治疗胫骨Pilon骨折的关键。目前，对于胫骨Pilon骨折手术时机的选择存在不同观点[7-8]。我们认为，急诊开放复位内固定术后软组织坏死、感染、骨延期愈合及畸形愈合的发生率明显高于延期手术者。延期手术可以减轻水肿程度，使损伤的软组织得到修复[9]，增加术中及术后组织的耐受力，减少术后并发症的发生；此外，延期手术便于完善相关辅助检查，有利于选择更合理的手术入路及内固定方案。本研究中的24例胫骨Pilon骨折患者均采用了延期手术方案，仅有1例出现术后伤口裂开，2期缝合后愈合。

3.2内或外翻损伤机制引起的胫骨Pilon骨折的术式选择临床中胫骨Pilon骨折手术的重点以及难点是对关节的修复及固定。我们通过术前的X线平片及CT平扫加重建发现，内外翻不同损伤引起的胫骨Pilon骨折的关节损伤严重的部位是不同的。(1)内翻损伤引起的胫骨Pilon骨折，由于距骨对胫骨远端关节面的撞击偏向内侧，关节面内侧部分压缩塌陷较重，多合并腓骨远端的撕脱骨折，当致伤暴力较大时，整个胫骨远端关节面粉碎塌陷并向内侧倾斜。所以，胫骨远端外侧骨块及关节面较内侧完整。对于此类骨折，手术中的难点及重点在于修复内侧关节面。术中选用胫骨远端前内侧入路可获得更好的视野和操作空间，便于进行关节面修复及植骨填充。由于外侧骨块较为完整，在放置内侧接骨板后更易于有效固定螺钉，从而很好地对抗骨折内翻移位的趋势，达到加强内固定的目的。(2)外翻损伤引起的胫骨Pilon骨折，由于距骨的撞击偏向外踝及胫骨远端关节面外侧，胫骨远端关节面外侧部分压缩塌陷较重，当致伤暴力较大时，整个胫骨远端关节面粉碎塌陷并向外侧倾斜，所以，胫骨远端内侧骨块及关节面较外侧完整。对于此类骨折，手术中的难点及重点在于修复外侧关节面。术中选用胫骨远端前外侧或前侧入路，有利于获得更好的视野及操作空间，以进行关节面修复及植骨填充。由于内侧骨块较为完整，在放置外侧钢板后更易于有效固定螺钉，从而很好地对抗骨折外翻移位的趋势，达到加强内固定的目的。(3)有限内固定结合外固定支架手术在处理开放性Pilon骨折特别是当软组织损伤严重时有一定优势[10]。(4)需要注意的是，对于43C型Pilon骨折，后踝骨块的解剖复位和固定是影响整个关节面解剖重建的关键[11]。同时，踝关节复位时应遵循“从后向前、从外向内进行关节面修复”的原则。

综上所述，对于内外翻不同损伤机制导致的胫骨Pilon骨折，选择合适的手术及固定方式可降低手术复位难度及并发症发生率，临床疗效满意。

参考文献

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Observation of Surgical Approach and Efficacy for Tibial Pilon Fracture Caused By Varus or Valgus Mechanism

MANingDepartmentofOrthopedicSurgery,TheAffiliatedJiangningHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing211100,China

AbstractObjective：To investigate the surgical timing, approach and efficacy for tibial Pilon fracture caused by varus or valgus mechanism. Methods:Clinical data of 24 tibial Pilon fracture cases admitted during March 2009 and October 2013, including 13 varus injury cases and 11 valgus injury cases, were retrospectively analyzed. The appropriate surgical approach and position of internal fixation were selected, according to the main fracture line and the distribution of fracture fragments. The support bone plate was fixed inside of distal tibia in varus injury group, while it was fixed front outside of distal tibia in valgus group. The limited internal fixation combined with external fixation was used for the patients with severe soft tissue injury. Results: All 24 patients were followed up for 6-24 months, with average of 12.9 months. According to the Mazur’s criteria, in varus group, there were 3 cases of excellent result, 8 cases of good result, 2 cases of qualified result, 0 case of poor result, and the rate of good was 84.62%. In valgus group, there were 2 cases of excellent result, 7 cases of good result, 1 case of qualified result, 1 case of poor result, and the rate of good was 81.82%. Conclusions: The appropriate surgical approach should be chosen for tibial Pilon fracture caused by varus or valgus mechanism, so as to reduce the degree of difficulty for operative reduction and the incidence rate of complications.

Key WordsPilon fracture；Fracture internal fixation；Varus；Valgus

中图分类号R 683.42

文献标识码A