技能型-综合型实习教学体系在医学统计学实习教学改革的应用探索*

第四军医大学军事预防医学院卫生统计学教研室（710032） 李 晨 李婵娟 王 陵 夏结来

技能型-综合型实习教学体系在医学统计学实习教学改革的应用探索*

第四军医大学军事预防医学院卫生统计学教研室（710032） 李 晨 李婵娟 王 陵 夏结来△

在大数据时代，随着海量医学信息的积累和基于证据的医学科研模式的深入，医学统计学作为一门专业必修课，逐渐被医学生接受和重视［1］。然而，我国现行的忽略数理统计基础课程直接进入医学统计学应用课程的教学方式，对数学基础普遍薄弱的医学生而言，难度较大。习惯了医学课程形象思维和识记能力的医学生，在接触医学统计学后，也很难适应逻辑思维能力的转换［2］。Zhang Y［3］在我国某高校医学研究生对医学统计学的态度调查显示，医学生均认可医学统计学的重要性和功能性，却普遍受困于其难度和理解性。

作为医学科研工作中的一门应用学科，医学统计学实习教学是理论知识与实践应用的重要桥梁。为减轻繁琐的理论计算过程，目前我国医学统计学实习教学主要以软件实习为主，强调软件应用（如SPSS、SAS等）的操作步骤和结果解释［4-5］。长此以往，医学生误认为软件操作就是医学统计学的主题，甚至觉得统计学是一门计算机学科。医学统计学教学成果普遍是：实习听得懂，软件会操作，考试成绩不错，实践科研中却不会设计、学过的方法不会用、不够用［6-7］，使得将软件操作为重点的实习教学方式陷入尴尬的境地。

第四军医大学在长期的医学统计学教学探索中积累经验，自2000年逐渐改革，创新出一套以医学统计学实验教学中心为基础平台的技能型-综合型实习教学体系，在探索尝试中总结经验，与同道研讨，以期提高医学统计学教学效果，推动医学统计学的发展。

1.技能型-综合型实习教学体系与课程设置

为减轻统计理论推导计算的难度，我国对医学生的医学统计学实习教学以教授统计学相关软件操作为主，旨在重复、验证课本例题的软件实现过程，以期学生在未来工作中会直接使用软件分析研究结果。然而，现有教材所举的例子多为统计学教育者精心加工后的标准设计模式，各类例题都在各章检验方法中分别呈现，而实际工作中的科研资料与教材上的“典型表达模式”存有差距，学生往往无从下手，甚至对科研实验的基本步骤都没有概念，学生的科研设计和分析能力并未在实习教学中得到足够的锻炼培养。

技能型-综合型实习教学体系的改革将医学统计学实习教学目标定位于建立医学生的统计学相关科研思维、科研设计能力和实践分析能力，将验证式实习教学转变为强调设计、研究、分析的实习教学体系，促进学生理论知识和思维素质的协调发展，体现医学统计学实习教学的综合性、开放性和创新性。

具体来讲，技能型实验主要针对低年级本科医学生，以理解基本的统计学知识原理和基本的统计学软件技能为目标，开设的实验项目主要包括《概率论与数理统计》、《医学统计学》基本原理模拟实验等。通过这一层次的实习教学，使学生扎实系统地理解医学统计学基础知识和课本例题的软件验证；综合型实验主要针对高年级本科医学生和研究生，以培养学生形成统计学科研、创新思维，发现问题、解决问题的能力为目标，将单元实验课有机整合为综合型实验课，引导学生融会贯通、树立整体的科研设计意识。综合型实验项目主要包括科研选题、毕业课题设计、实验数据整理与统计分析等，涵盖《医学统计学》、《卫生管理统计》、《医院管理统计》、《生存分析》、《临床试验设计与统计分析》、《国际疾病分类与病案统计》等课程的典型案例分析实验。通过学生参加课外科研等实习活动，以课题研究为主要形式，由学生自主选题、设计并实施实验方案，训练学生综合型实验能力和科研设计、分析能力。

目前，我教研室为临床医学、基础医学、预防医学的医学生开设医学统计学实验课程17门共25项（如表1），其中包括技能型实验5项（20%）、综合型实验20项（80%）；年均学生实验人数约1300人，实验人时数近15000课时。

2.实习教学方式

从教学方式上，技能型-综合型实习教学体系的改革突破单一的讲授式教学模式，旨在高度整合实习教学与科研、临床和社会资源，强调其实践性和适用性，训练学生从巩固基本知识、掌握基本技能到解决实际科研问题。

表1 技能型-综合性实习教学体系实验项目

在实习教学理念上，突破传统的以课堂教授为中心的实习教学方法，全面推广“从问题出发的学习（problem-based learning，PBL）”教学模式。将实习设置到具体科研工作情景中，以“研讨式”的教学方式贯穿教育全过程，具体教学方式主要分为以下三种：

听中，充分利用暂停键，让学生选答案，较容易的可以复述整个句子，较难的提取关键词，并对照原文再听一遍。对于关键信息，涉及听力场景词，或者影响做题的句子，学生听不出来的，先提取关键词，然后连词成句，比对原文，勾出错误的地方，再听一遍，直至听出为止。这有利于培养学生抓取关键信息的听力，同时有助于听辨能力的培养。

（1）启发式教学

首先，注重实习教学与科研、临床和社会实践的结合，强调学生思维的启发，引导学生发现问题。例如“临床试验项目方案设计”实验课中，我们完全按照科研设计的步骤，首先由学生选择感兴趣的研究题目，确定研究目的。为了证明这个目的，根据实验设计的随机、对照、重复三原则，结合实际案例，是否需要设立对照？提出几种对照方案，根据研究目的需要设立哪种类型的对照？怎样实现随机化分组？在确定伦理学接受这样的临床试验后，分析研究对象是谁？根据研究目的制定纳入标准和排除标准。然后，指导学生查阅资料预测实验结果，计算样本含量，确定统计分析方法。在整个实验过程中可能会产生什么偏移，怎样减少偏倚？最后的研究结果是否可以外推？整个模拟实验中，学生是主体，教师的工作在于把握研究步骤主线，启发学生思考，鼓励各种设计方案，即使错误的方案也引导学生按步骤发现失败原因，最终完善设计细节，直至完成教学。

（2）探索式教学

探索式教学法注重培养学生的创新思维，引导学生查阅文献，大胆质疑，旨在结合启发式教学构架学生形成科研工作的基本步骤和创新思维。例如，学生阅读文献时，从研究目的和对象的确定、样本含量的计算、调查的设计实施、数据的录入、整理、分析等每个步骤让学生归纳总结，探索文献的设计优势或是否存在的纰漏及其解决方法；学生的自研设计统一采用“查阅文献一开题报告一讨论审核一具体实施一统计分析一形成论文”［1］这一完整的科研模式要求。根据教师研究方向的优势，不同专业的医学生可以选择“一对一”导师指导制度，有兴趣有问题的学生可以直接接触导师课题，或邀请导师参与指导自己专业课题的科研设计，激发学生的质疑、探求和创新精神。

（3）开放式教学

开放式教学法，从满足学生的个性化需求出发。按照学生的专业特点、时间兴趣，组成不同主题的医学统计学兴趣小组，每月安排一次“自研试验讨论会”，学生自由选择研究目的、提出研究方案或现有研究的问题，由教师指导，共同研讨完善设计方案或解决实施困难。另外，每月安排一次专题讲座，介绍学生感兴趣的医学统计学问题的最新国际研究内容、研究进展、研究技术，使学生了解到最前沿的研究方法，更好地应用于医学科研工作，并在实践中进一步验证新方法的可行性和适用性，优势互补，促进医学统计学发展。

3.实习教学技术

（1）建立网络教学平台，利用现代化教学技术

基于第四军医大学校园网的教学平台，我们建立了卫生统计学科网站和专题研讨论坛，将实习教学的所有资源在此网站共享，学生可下载每次实验内容、案例分析等相关课件；同步在线的还有《医学统计学》网络课程，教师可通过论坛与学生开展互动交流辅助教学。另外，向学生定时开放数据录入实验室、数据管理实验室和统计分析实验室等，建立形成局域网，拓展了学生学习的时间和空间。

（2）丰富教学资源，自主开发实习软件和试题库

过去，医学统计学实习教学的巩固主要依托于课后习题及其软件实现，学生普遍反映作业量大，对实践研究帮助不大，而抄袭作业的现象也屡见不鲜。针对此现象，我们制作了“医学统计学教学实习数据库”、“卫生管理统计教学实习数据库”、“观察数据的统计分析教学实习数据库”、“医院管理统计教学实习数据库”等，每个学生根据学号会随机抽取到只属于自己的实习作业，要求在软件帮助下从设计到分析完成一个完整的小型实验。在锻炼学生独立科研思维的同时，提高了软件操作能力，培养了学生结合医学专业知识分析统计学结论的实践经验。另一方面，我室结合学生的专业特点和需求，自主研发了《医学统计学》教学视频、《医学统计学》多媒体CAI课件、《SPSS软件应用插件》和基于Epidata的EDC系统等，便捷、直观地辅助实习教学，活跃了课堂气氛，深受学生欢迎。

4.实习教学考核

过去，医学统计学实习教学多以学生上课出勤率考核，通过点名促进学生被动接受教学，算入平时成绩，结合理论课闭卷考试成绩算作医学统计学总分。针对实习教学由教授式转为研讨式的改革，考核方法也转变为以下三部分：

一次文献阅读分析报告：学生需按照从设计、收集、整理、分析的基本科研步骤细化剖析案例，可以选择有医学统计学错误的文献判别、分析、纠错；也可以赏析分享高级杂志中经典案例的成功经验。

一次实验设计报告：学生根据自己的专业或兴趣提出研究构想和设计计划书，优秀的实验设计可以被推荐参与学校的学生科研课题评选。

一次软件操作考试。每个学生在软件实验室会随机抽取到不同的试题和数据文件，通过分析研究设计，选择适当统计学方法后上机操作提交软件分析结果。

虽然实习教学考核的改革增加了考核难度，但多样化的考核形式却促进了学生的学习动力，学生纷纷表示将知识体会、融入到实践中，学习统计学的兴趣增加了，也真正体会到医学统计学的适用性了。

技能型-综合型实习教学体系改革，首先在理念上由“教授式”转向“研讨式”，在内容上由软件操作的验证型实验转向设计型、研究型实验，在方法上由课后习题为目的的教师讲授转向PBL教学［7］、案例教学［8-9］、任务驱动法［9］等启发探索教学。虽然实习改革对教师的专业知识和教育能力提出了更高的要求，但近5年来，实习教学共指导学生自主性实验设计近600份，指导本科生发表论文20余篇，充分展现了学生从巩固基本知识、掌握基本技能到解决实际科研问题的逐步提高的过程。技能型-综合型实习教学体系对培养医学生的统计学素养和科研思维能力需要长期过程，但这种思维能力将使未来高层次、复合型和应用型的医学人才终身受益。

1.孙振球.医学统计学，第三版.人民卫生出版社，2010.

2.肖生彬，颜虹，李强，等.从实例入手提高临床医学本科生医学统计学的教学效果.西北医学教育，2004，5（12）：430-431.

3.Zhang Y，Shang L，Wang R，et al.Attitudes toward statistics in medical postgraduates：measuring，evaluating and monitoring.BMC Medical Education，2012，12：117-124.

4.石武祥，章丽娟，杨庭仕.医学统计学教学的初步探讨.西北医学教育，2005，13（6）：674-675.

5.王文蔚.医学统计学实验教学改革探索与实践.西北医学教育，2005，13（4）：402-403.

6.吴骋，王志勇，金志超，等.《＜医学统计学＞多媒体教学资源管理信息系统》的开发与应用.中国卫生统计，2011，28（2）：215-216.

7.田冶，昊玲，王小丹.PBL模式在卫生统计实践教学中的应用.中国卫生统计，2010，27（6）：661-665.

8.江梅.探讨“案例”教学模式在医学统计教学中的应用.中国卫生统计，2010，27（2）：210-211.

9.王玖，孙红卫，韩春蕾，等.案例＋任务驱动法在医学生统计软件教学中的应用.中国卫生统计，2012，29（1）：153-154.

（责任编辑：刘壮）

陕西省2013年度省级专业综合改革试点项目；陕西省2013年度省级实验教学示范中心

△通信作者：夏结来，E-mail：xiajielai＠fmmu.edu.cn