基于结构方程探索最优竞争模型——患者感知服务态度与服务质量、患者满意及其行为意向间关系*

新疆医科大学第一附属医院（830000） 修 燕李 丞 吴文华

基于结构方程探索最优竞争模型
——患者感知服务态度与服务质量、患者满意及其行为意向间关系*

新疆医科大学第一附属医院（830000） 修 燕△李 丞 吴文华

目的应用结构方程模型（SEM）推断患者感知服务态度、服务质量、患者满意及行为意向间的关系，得到最优竞争模型。方法通过6家医院706位门诊和住院患者问卷调查，结合美国顾客满意指数模型及专业文献，建立初始模型，通过SEM拟合，获得患者感知服务态度、服务质量、感知价值、患者满意及行为意向之间的关系。结果通过比较理论模型和3个竞争模型，最终得到最优竞争模型III，即服务态度、服务质量、患者满意与感知价值是患者行为意向的原因变量；服务质量与患者满意、感知价值及行为意向、感知价值与患者满意及行为意向、患者满意与行为意向、服务态度与服务质量、感知价值及患者行为意向均呈正相关；服务态度与患者满意呈间接相关。结论结构方程分析方法证实患者感知服务态度直接影响患者行为意向，服务态度与患者满意之间存在直接或间接效应。

服务态度 服务质量 患者满意 行为意向 竞争模型 结构方程模型

医患关系的状态，影响医院的正常运营及发展。中国医患关系调查显示患者感知服务态度是患者对医生及医院最不满意的方面［1］，是患者投诉的重要原因［2］。笔者既往对患者感知服务态度内涵和测量的研究，为探索患者感知服务态度与患者满意、患者行为意向、患者感知价值及感知服务质量关系做了基础铺垫。本研究旨在利用SEM构建患者感知服务态度与上述概念间关系模型，为丰富顾客满意模型［3］并拓展其在医疗服务中的应用，为医院加强患者感知服务态度管理提供理论依据，以改善医患关系，增强竞医院争力。

对象与方法

1.对象

2012年8月，对新疆乌鲁木齐市不同级别6家医院的门诊和住院患者进行问卷调查，共发放问卷835份，回收问卷793份，回收有效问卷706份，回收率为95.0%，有效回收率为89.0%。

2.方法

统一培训的医科大学卫生事业管理专业5年级本科生作为调查员进行问卷调查。问卷包括29个问项，其中患者感知服务态度测量采用修燕，张拓红等研制患者感知医生服务态度量表；患者感知价值、感知服务质量、患者满意；行为意向等均根据文献设置相应问项。采用5级Likert分类法，从不同意到同意进行1-5的赋值。

3.统计分析

EpiData进行数据录入，SPSS17.0进行描述性分析和相关性检验，Amos 7.0建立模型、评估和修正，其中SEM采用极大似然法进行分析［4］。

结 果

1.基本情况

调查对象年龄在16岁～83岁之间，平均年龄（35.72±14.66）岁。其中汉族患者为多，这可能是由于城市社区及二级医院汉族居民多，也与不懂汉语的少数民族患者未被调查有关。调查对象以已婚患者为主，家庭人均月收入在1000～3000元之间的患者占调查对象的52.5%，近66%的患者有各类医保。调查对象中首诊患者为多，约占37.7%。

2.结构方程模型的拟合

（1）模型构建

在美国服务业广为使用的顾客满意指数模型中，顾客感知服务质量与价值感知正相关，价值感知、服务质量同时作用与顾客满意，通过顾客满意，产生顾客后续的行为意愿［5-9］。本研究在这个模型的基础上，引入患者感知服务态度变量，来探索服务态度与服务质量、患者满意、患者后续行为意向的关系。患者感知服务态度属于感知服务质量的一部分，结合美国顾客满意指数模型，提出H1-H10假设，研究采用结构方程进行分析，以极大似然法作为结构方程模型的估计方法，拟合修正的理论模型如图1所示，适配度评价指标见表2。

（2）信度

采用克朗巴赫系数为信度评价指标，计算了量表和三个维度的克朗巴赫系数。信度系数均大于0.8，验证了量表有较高的信度。同时感知价值维度包含3个条目，克朗巴赫系数为0.787。

表1 内部一致性的克朗巴哈系数

（3）筛选评价最优竞争模型

为了进一步了解理论模型，研究通过比较理论模型和竞争模型，从多个模型中寻找适配度最佳的模型。竞争模型为理论模型提供了可选择的解释。在理论模型的基础上，结合访谈研究，发现服务质量、感知价值也可能影响行为意向，因此，本文考虑如下3个竞争模型：竞争模型I，在假设模型基础上增加感知价值→行为意向；竞争模型II，在假设模型基础上增加服务质量→行为意向；竞争模型III，在基础模型基础上增加感知价值→行为意向和服务质量→行为意向。分别见图2到图4。

图1 理论模型

理论模型与竞争性模型比较，采用模型适配度评价的相关指标。见表2。显示，竞争模型III的各项模型拟合指标比理论模型和其他竞争模型更优。即：感知价值直接影响行为意向，同样服务质量直接影响行为意向。

服务态度、服务质量、患者满意度、感知价值及顾客行为意向间关系的最优竞争模型路径图，见图5及表3。

图2 竞争模型I

图3 竞争模型II

图4 竞争模型III

表2 理论模型与3种竞争模型结构间的拟合指标比较

结构方程模型解释变量间结构关系主要依据其在模型拟合中的载荷系数。通过路径系数可以判断直接效应，原因变量到结果变量的路径系数就是衡量由原因变量到结果变量的直接影响。服务态度到服务质量的路径系数是0.805，这说明服务态度到服务质量的直接效应是0.805，在其他不变的情况下，服务态度改善将促进服务质量的同向变化，服务态度改善1个单位，对服务质量促进作用将是0.805个单位。在实践中，服务质量还受多种因素影响，因此这个结论给予的启示在于改善服务态度将提高服务质量的评价。

同理可见，服务态度对感知价值的路径系数为0.64，可以认为服务态度对感知价值有正向作用。服务态度改善将促进感知价值的同向变化，服务态度改善1个单位，对服务质量促进作用将是0.64个单位。服务态度对患者行为意向也具有正向作用，路径系数为0.221。服务态度对患者满意的路径系数为0.083，也就是说服务态度对患者满意影响程度较弱，直接效应仅为0.083个单位，故该直接效应没有统计学差异。间接效应是指原因变量通过影响一个或者多个中介变量，对结果变量的间接影响。当只有一个中介变量时，间接效应的大小是两个路径系数的乘积。总效应是指由原因变量到结果变量总的影响，它是直接效应与间接效应之和。服务态度通过感知价值和服务质量间接作用于患者满意，通过两者间接作用的路径系数达到0.626，加之直接作用的0.083，服务态度作用与患者满意的效应达到0.709。因此，可以说，服务态度与患者满意之间有正向作用，但主要是通过服务质量和感知价值的中介变量作用，而不是直接作用于患者满意。

图5 最优结果型路径图

表3 最优竞争模型的标准路径系数（r值）

讨 论

研究结果显示，根据理论分析，提出的10个假设，H1～H10，H2被拒绝。服务态度是患者满意的原因变量假设未被接受。服务态度是本文研究的核心概念，是通过患者满意的测量方法来衡量医患接触中的服务态度质量，是患者感知服务质量的内部维度之一。相关理论构建是基于顾客满意模型，将服务态度变量引入，因此服务态度是服务质量的原因变量，也假设是患者总体满意的原因变量。但结构方程模型分析结果不支持服务态度是总体满意的原因变量，也就是说，服务态度患者评价好不一定产生患者满意。前面对顾客满意理论分析已经明确，顾客满意作为顾客对服务总体评价，其影响因素较多，除了提供的服务本身、治疗效果、环境条件、感知价值、感知公平等均可能影响患者满意。因此来说，即使服务态度患者评价较高，但是其他领域评价不高，则也难以产生患者满意。结构方程模型提示，从服务态度到患者满意直接作用效果仅为0.08，直接作用不明显。

直接作用不明显并不是代表着服务态度对患者满意不重要。结构方程路径系数显示，尽管从服务态度到患者满意的路径系数不高，但是从服务态度到服务质量以及从服务态度到感知价值的路径系数均大于0.6，而服务质量和感知价值与患者满意的路径系数分别为0.51和0.31。故而，服务态度与患者满意的总效应为直接效应与间接效应之和，达到0.71。也就是说，服务态度质量改善1个单位，患者总体满意可以改善0.71的单位，只是不是直接作用的结果，服务态度与患者满意更多是间接效应，是间接通过感知价值和服务质量传递的。这就与相关分析和多元线性回归分析结果相一致。

H4服务态度是行为意向的原因变量得到模型支持，且直接作用的路径系数为0.22，另外还通过服务质量和患者满意间接作用于行为意向，总效果与患者满意相近。患者对服务态度满意，将产生正面的患者行为，比如再次来院就诊以及推荐该医院给亲朋好友。这提示医院管理和营销人员应该加强对医务人员服务态度的关注，在患者整个就诊过程中，医生和患者接触的时间占整个就诊时间比例很低，医患信息传递和交流在这段很短的时间里完成，最关键的是，却对患者的行为产生较大的影响，这个过程称为“真实瞬间”或者“关键时刻”，是医生应该最大可能展现可感知服务质量的关键环节。正是由于“真实瞬间”时间不长，所需成本不多，却能最直接的影响患者行为，因此是医院管理值得关注和提升的领域。本研究中的患者行为重点在于患者推荐和重购意向，未将患者遵医行为进行考虑。可以推断，如果患者具有正面的重购和推荐意向，患者遵医行为也会改善，从而患者依从性增加，因此无论从患者自身健康、满意提升还是促进医院服务、留住患者的角度，都有非常大的实践意义。

1.邱泽奇，徐玲，饶克勤.迈向和谐的医患关系.卫生部统计信息中心编.中国医患关系调查研究：第四次国家卫生服务调查专题研究报告二.北京：中国协和医科大学出版社，2010，1：1.

2.郑雪倩.医疗纠纷防范与对策.汕头：汕头大学出版社，2002，4.

3.邓绩，蒋曙东编著.顾客满意的测量分析与改进.北京：中国标准出版社，2009.

4.吴明隆.结构方程模型.重庆：重庆大学出版社，2009，7：30-79.

5.陈春念，黄水平，卓朗.应用结构方程模型探讨门诊患者满意度.中国卫生统计，2012，29（2）：217-219.

6.Adam F.Investigating the non-linear effects of e-service quality dimensionson customer satisfaction.Journal of Retailing and Consumer Services，2011（18）：27-37.

7.González ME，Comesana LR，Brea JA.Assessing tourist behavioral intentions through perceived service quality and customer satisfaction.Journal of Business Research，2007（60）：153-160.

8.Lai JY.Assessment of employees’perception of service quality and satisfaction with e-business.Human-Computer Studies，2006（64）：926-938.

9.陈春念，黄水平，刘刚.结构方程模型多组比较方法评价不同付费方式的患者满意度.中国卫生统计，2012，29（3）：363-366.

（责任编辑：丁海龙）

To Explore the Optimal Competitive Model Based on the Structural Equation Model：the Relationship among Patients Perceived Service Attitude、Quality of Service，Patient Satisfaction and Behavioral Intentions

Xiu Yan，Li Cheng，Wu Wenhua（The First Teaching Hospital of Xinjiang Medical University（830000）Urumqi）

ObjectiveBased on the structural equation model（SEM），it’s concluded the relationship of patients perceived service attitude，service quality，patient satisfaction and behavioral intention，the optimal model of competition.MethodsBy using 706 outpatient and inpatient sampled from 6 hospitals of questionnaire survey combined with the American Customer Satisfaction Index model and professional literature，the establishment of the initial model fitting by means of SEM perceives the relationship among patients service attitude，service quality，perceived value，patient satisfaction and behavioral intentions.ResultsIn the theoretical model and 3 competing models，the optimal model of competition was obtained through the comparison.The interpersonal communication，service quality，patient satisfaction，perceived value are the reason variable of the patient’s behavioral intention；There are positively correction among：①the Service quality and patient satisfaction，perceived value and behavior intention，②perceived value and patients Satisfaction and behavior intention，③Patients satisfaction and behavior intention，④Interpersonal communication and service quality，perceived value，behavior intention.The interpersonal communication and patients is indirectly related.ConclusionStructural equation analysis method confirmed that patients perceived interpersonal directly affect patient behavior intention.There is a direct or indirect effect between interpersonal communication and patient satisfaction.Intervention patients behavior intention should be integrated use of direct and indirect methods.

Service attitude；Quality of service；Patient satisfaction；Behavioral Intention；competition model；Structural equation modeling

新疆医科大学2013年度人文社科基金项目—改革与发展专项（2013XYFG02）

△通信作者：修燕，E-mail：xiu_yan＠163.com