老年2 型糖尿病患者生命质量的影响因素分析

石 劢 ，朱燕波，许美艳，张 茜，林 兵，于永超，马小陶

(1 北京中医药大学管理学院，北京 100029;2中日友好医院营养科，北京 100029;3航天中心医院营养科，北京 100049;4北京顺义区医院营养科，北京 101300)

随着人口年龄结构的老龄化，糖尿病(diabetes mellitus，DM)的患病率也在增高［1］，老年糖尿病95%为2 型糖尿病 (type 2 diabetes mellitus，T2DM)，2007—2008年调查发现，60 岁以上的老年糖尿病患病率超过20%［2］。T2DM 的患病率、致残率和病死率以及对人体健康的危害程度居慢性非传染性疾病的第三位，给患者及家庭和社会带来了沉重的医疗负担，严重影响了糖尿病患者的生命质量(Quality of life，QOL)，必须引起高度重视［3］。为了解T2DM 老年患者的QOL 及其影响因素，以确保后续治疗对QOL 的正向影响，本文以SF-36 量表(medical outcome short-form 36 item health survey，SF-36)［4］作为评价工具进行研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2013年6月—2014年5月在北京市中日友好医院、航天中心医院、顺义区医院3 家医院营养科首次就医的T2DM 老年患者，口头告知患者研究目的及流程，取得其知情同意。纳入标准:(1)符合美国糖尿病协会(ADA)制订的T2DM 诊断标准(2010)［5］;(2)年龄≥60 周岁，能完成问卷调查;(3)糖尿病诊断≤3 个月;(4)北京地区常住居民。本研究纳入符合标准的研究对象1 740 名，年龄60～92 岁，平均年龄67.38 ±5.81 岁;男性926 名、女性814 名;已婚(含再婚)1 554 名、未婚(含离婚)186 名;文化程度初中及以下867 名、高中及中专409 名、大专及以上464 名;864 名患者家庭人均月收入＜2 500 元、876 名患者家庭人均月收入≥2 500 元。

1.2 调查内容和方法

1.2.1 一般情况调查 经过培训的调查员使用统一的问卷与研究对象进行面对面的问卷调查，内容包括人口社会学特征、生活习惯、糖尿病合并慢性病情况等。

1.2.2 身体测量 由经过培训的调查员采用标准技术方法进行人体测量，包括身高 (height，H)、体重(weight，W)、腰围(waist circumference，WC)、臀围(hip circumference，HC)，计算体质量指数(body mass index，BMI)=体重(kg)/身高2(m2)，腰臀比(waist height ratio，WHR)=腰围(cm)/臀围(cm)。

1.2.3 QOL 调查 采用SF-36 量表从生理机能(physical functioning，PF)、生理职能(role physical，RP)、躯体疼痛(bodily pain，BP)、一般健康状况(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社会功能(social functioning，SF)、情感职能(role motional，RE)以及精神健康(mental health，MH)等8 个方面全面概括了被调查者的QOL。其中，PF、RP、BP、GH 属于生理(physical component summary，PCS)领域;VT、SF、ER、MH 属于心理(mental component summary，MCS)领域。问卷的计分是先计算原始分数，再用标准化公式计算转化分数。每一方面、各个领域最大可能评分为100 分、最小可能评分为0 分。得分越高，所代表的生命质量越好。

1.3 统计分析

采用SPSS17.0 统计软件包对数据进行统计描述，QOL 评分以(±S)表示，两组间的比较采用t 检验，多组间的比较采用方差分析(One-Way ANOVA)，或2个(多个)独立样本的非参数秩和检验。患者QOL 评分与各影响因素间的分析用多元线性回归分析，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 老年T2DM 患者QOL 与中国糖尿病常模的比较

本研究1 740 例老年T2DM 患者QOL 较中国一般人群［4］较低，较中国糖尿病常模［6］也低。表1 显示了老年T2DM 患者与中国一般人群及中国糖尿病常模［4］的比较情况。老年患者与一般人群比较，除MH 外，患者的PF、RP、BP、GH、VT、RE 等7 个方面以及PCS、MCS领域评分均较低，差异有统计学意义(P＜0.05)。老年患者与糖尿病常模比较，PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH 等8 个方面及其PCS、MCS 领域评分均低于常模，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 T2DM 老年患者SF-36 各领域评分

2.2 T2DM 老年患者QOL 的单因素分析

采用人口学特征、生活背景资料及疾病的临床情况将患者进行分组，评价不同情况下患者QOL 的差异，结果发现，老年T2DM 患者PCS 评分在年龄、性别、婚况、文化程度、运动习惯、睡眠习惯、家庭人均月收入、合并其他慢性病、BMI 分级等9 个方面有统计学差异。MCS 评分在年龄、婚况、文化程度、运动习惯、睡眠习惯、家庭人均月收入、合并其他慢性病、BMI 分级和WC 分级等9 个方面有统计学差异(表2)。

2.3 老年T2DM 患者QOL 的多因素分析

将单因素分析有意义的变量引入多因素分析。回归模型采用多元线性回归的逐步回归方式建立。分析结果显示，PCS 评分模型中年龄、运动习惯、婚况、家庭平均月收入和合并慢性病等5 个因素纳入方程，该模型的整体拟合情况决定系数R2为0.120;MCS 评分模型中年龄、婚况、运动习惯、家庭平均月收入、合并慢性病和腰围等6 个因素纳入方程，该模型的整体拟合情况决定系数R2为0.086 (表3)。

3 讨论

本研究显示，老年T2DM 患者QOL 得分较低，这与以往的报道相符［7，8］。与中国一般人群及中国糖尿病常模比较，老年T2DM 的患者的QOL 在各方面受损均较严重，老年患者对自身健康状况的感觉明显较差。

年龄、婚况、运动习惯、家庭平均月收入、合并慢性病是同时影响PCS 和MCS 的因素。Alfonso-rose 等［9］研究发现，老年T2DM 患者控制饮食导致患者营养状况较差，进而影响其肌肉量和功能，导致其QOL 普遍下降。DM 患者的病情与QOL 有关，各种合并症和并发症均可导致QOL 各方面的损害，并随着病症数量的增加而愈加严重［10，11］。高血压、冠心病、视网膜病变、肾脏疾病、肢体麻木、酮症酸中毒、低血糖昏迷等合并或并发症对各方面均有不同程度的损害，其中老年患者多以酮症酸中毒(Diabetic ketoacidosis，DKA)、低血糖昏迷为主，严重影响其QOL。良好的经济支持有助于患者克服因DM 的诊断而产生的恐惧情绪，缓解患者的压力，有利于延缓慢性病病情进展［12］。Heijden 等［13］对运动训练与T2DM 患者生命质量关系进行了系统综述，在已发表的20 篇RCT 研究中，14 篇用的是SF-36 量表，其中8 篇发现运动可以改善患者的生命质量，有统计学意义，但运动形式方面以无氧运动、无氧与有氧运动联合为宜，单纯有氧运动与生命质量的关系未见统计学差异。运动对生命质量的影响机制包括运动可增强组织对胰岛素的敏感性，使血中胰岛素水平下降、胰岛素释放面积缩小和糖耐量改善。运动之初，机体主要利用储存在肌肉和肝脏的糖原分解的葡萄糖作为“能源”，随着糖原的不断消耗，血糖开始为组织供能，因此，在持续运动一段时间后，血糖才开始下降。Dixit 等［14］进行的有氧运动对合并周围神经病变的T2DM 患者生命质量影响的单盲随机对照试验发现，中等运动量的锻炼的降糖作用能够维持12～16h，长期锻炼有利于血糖的控制则是由于运动效果的累积及胰岛素敏感性的增强。

表2 老年T2DM 患者不同特征人群的QOL 得分比较(±s)

表2 老年T2DM 患者不同特征人群的QOL 得分比较(±s)

注:方差不齐时采用Kruskal Wallis Test 和Wilcoxon W 秩和检验

表3 老年T2DM 患者QOL 影响因素的多元逐步回归分析

本研究中腰围作为一项保护因素进入了MCS 的模型方程，T2DM 医学营养治疗总则指出，根据体重情况适当减少总能量的摄入，尤其是超重和肥胖者;对消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重［5］。对体重与QOL 的关系，目前存在很大争议，体重对患者QOL 的影响主要体现在生理方面上，超重甚至是肥胖本身可能并不导致生理方面生命质量的受损，真正的影响来源于超重或肥胖导致的严重合并症，如关节炎、心脑血管疾病、肺气肿等［15］。本调查提示，低体重患者QOL 较正常体重者明显下降，但超重及肥胖患者与正常体重者比较，QOL 影响不大，故对超重和肥胖患者的体重控制应针对患者自身情况，注重个体化方案的制定，加强医患交流，让患者自愿配合减重计划，避免抵触情绪的产生，树立科学控制体重的信念，不损失QOL 也应作为医学营养治疗的目标引起医务工作者的重视。

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