国家基本药物制度实施对乡镇卫生院影响的调查分析Δ

滕乐飞，石学峰，赵 璇，田雨晴，房耘耘（北京中医药大学管理学院，北京 100029）

自2009年8月政府发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》以来，全国乡镇卫生院积极推行该项制度，到2010年初，有28个省份完成了“30%政府办基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度”的任务[1]。截至2011年7月底，全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团均实现了在所有政府办基层医疗卫生机构配备使用基本药物，并实行零差率销售[2]。既往对于实施国家基本药物制度对乡镇卫生院影响的研究多止于2011年，本研究从卫生统计年鉴中获取2007－2012年的有关数据，并对部分乡镇卫生院院长进行实地访谈，以分析国家基本药物制度实施对乡镇卫生院服务量及收入情况的影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 文献复习 采用文献研究的方法，从2008－2012年《中国卫生统计年鉴》以及2013年《中国卫生与计划生育统计年鉴》中获取历年乡镇卫生院的机构、人员、床位等资源情况，以及诊疗、住院情况和年收入情况等。

1.1.2 乡镇卫生院院长访谈 依据经济水平发展的不同，选取山东省章丘市2所、嘉祥县1所、烟台市牟平区1所乡镇卫生院进行院长访谈，以深入了解国家基本药物制度实施前后相关乡镇卫生院的运营情况（包括诊疗、住院情况和年收入情况等）以及运营过程中遇到的问题等。

1.2 统计和分析方法

1.2.1 年鉴数据资料统计和分析 将卫生统计年鉴中2007－2012年乡镇卫生院相关数据录入到Excel软件中并进行数据分析，主要分析乡镇卫生院诊疗人次、入院人次、年收入的变化情况。

1.2.2 院长访谈资料统计和分析 将4所乡镇卫生院院长访谈录音及时转录成Word文档，将现场观察收集的各种信息进行文字描述和汇总，并提取核心观点进行分析。

2 结果

2.1 全国乡镇卫生院总体概况

2007－2012年全国乡镇卫生院总体概况详见表1。

表1 2007－2012年全国乡镇卫生院总体概况Tab 1 Overview of township hospitals from 2007 to 2012 in China

由表1可见，2007－2012年全国乡镇卫生院机构数持续下降，由2007年的39 876所降低到2012年的37 097所，但是全国乡镇卫生院的人员数、床位数都保持较平稳上升。全国乡镇卫生院人员数2007－2012年的平均增长速度为2.60%，床位数的平均增长速度为6.64%，年总收入的平均增长速度为15.11%（全国乡镇卫生院年总收入2008年相比2007年显著下降，其原因可能是统计口径有所变化，因此分析全国乡镇卫生院历年总收入的变化情况时将2007年的数据剔除。2008－2012年全国乡镇卫生院年总收入呈现持续平稳上升趋势）。

2.2 乡镇卫生院诊疗和住院情况

2.2.1 全国乡镇卫生院诊疗和住院情况 2007－2012年全国乡镇卫生院年诊疗人次、年入院人次详见图1、图2。

图1 2007－2012年全国乡镇卫生院年诊疗人次Fig 1 Patients’visits in township hospitals from 2007 to 2012 in China

图2 2007－2012年全国乡镇卫生院年入院人次Fig 2 Patients’hospitalization in township hospitals from 2007 to 2012 in China

由图1可见，全国乡镇卫生院的年诊疗人数2007－2009年一直保持较快速度的增长，其环比平均增长速度为8.72%，到2009年全国乡镇卫生院年诊疗人数达8.77亿人次；2009年之后年诊疗人次出现负增长，2009年到2011年的环比平均增长速度只有－0.63%，2年间年诊疗人次下降了0.11亿人次；之后在2012年年诊疗人次实现了高速增长，2012年的增长速度达到11.78%，年诊疗人次达到历年的最高峰，为9.68亿人次。由图2可见，全国乡镇卫生院的年入院人次变化也分为3个阶段：2009年以前全国乡镇卫生院年入院人次保持高速增长，平均增长速度为19.60%；2009－2011年年入院人次呈现负增长，平均增长速度为－4.83%；此后在2012年入院人次再次达到13.31%的较高增长速度。

综合考虑近年我国城镇化速度加快，部分乡镇卫生院转变为社区卫生服务中心的现实情况，本研究进一步采用院均诊疗人次和院均入院人次对全国乡镇卫生院的服务水平进行分析。结果，全国乡镇卫生院院均诊疗人次和院均入院人次2007－2012年的发展变化同年诊疗人次和年入院人次变化基本相同，同样都是经历了2007－2009年的高速增长，2009－2011年的负增长或缓慢增长，之后在2012年再次以较高的速度增长，详见图3、图4。

图3 2007－2012年全国乡镇卫生院院均诊疗人次Fig 3 Average patients’visits in township hospitals from 2007 to 2012 in China

2.2.2 调研地乡镇卫生院诊疗和住院情况 2009、2012年4所乡镇卫生院日均诊疗人次、日均入院人次变化详见图5、图6。

图4 2007－2012年全国乡镇卫生院院均入院人次Fig 4 Average of patients’hospitalization in township hospitals from 2007 to 2012 in China

图5 2009、2012年4所乡镇卫生院日均诊疗人次变化Fig 5 Change of average daily patient’s visits in 4 township hospitals between 2009 and 2012

图6 2009、2012年4所乡镇卫生院日均入院人次变化Fig 6 Change of daily patients’hospitalization in 4 township hospitals between 2009 and 2012

由图5、图6可见，章丘市的A、B两所乡镇卫生院在2009年新医改前后的服务状况呈现较大差异。章丘市A乡镇卫生院为该地区医疗水平较高的卫生院，不论日均诊疗人次与日均入院人次都保持较高水平；但自2009年新医改后，A乡镇卫生院的日均入院人次下降明显，日均诊疗人次上升也很缓慢，4年间日均诊疗人次几乎保持在同一水平。而章丘市B乡镇卫生院2012年的日均诊疗人次是2009年的2倍，日均入院人次也有较高水平的提升，由2009年的1.37人次增长到2012年的2.47人次。烟台市牟平区C乡镇卫生院的日均诊疗人次呈现出与章丘市B乡镇卫生院相同的变化趋势，也实现了高水平增长，但是日均入院人次在2009年以后表现出逐渐下降的趋势，由2009年的1.25人次降低到2012年的0.93人次。嘉祥县D乡镇卫生院在新医改以后不论日均诊疗人次、日均入院人次都得到较高水平的提升，其中日均诊疗人次由2009年的118.60人次上升到2012年的195.61人次，日均入院人次由2009年的12.64人次上升到2012年19.36人次。

综上，调研地4所乡镇卫生院中的3所在诊疗人次与入院人次的变化上与卫生统计年鉴中全国乡镇卫生院诊疗与入院人次的变化保持一致。虽然在实施国家基本药物制度的过程中遇到了医务人员积极性较低、药品供应不及时、政府补偿不到位等问题，但是经过一段时间的适应，卫生院管理者进行积极地上下沟通、协调，最终乡镇卫生院诊疗人次与入院人次都得到较大幅度的提高，国家基本药物制度及药品零差价政策的优越性开始得以体现。

2.3 乡镇卫生院收入情况

2.3.1 全国乡镇卫生院收入情况 2008－2012年全国乡镇卫生院年收入情况详见表2。

表2 2008－2012年全国乡镇卫生院年收入情况Tab 2 Income of township hospitals from 2008 to 2012 in China

由表2可见，2008－2012年全国乡镇卫生院总收入一直保持持续增长，由2008年的8 040 394万元增加到2012年的16 248 425万元，5年间的平均增长速度为15.11%；其中财政/上级补助收入在2009年以后增长速度明显提高，5年间的平均增长速度达到33.80%；而业务/事业收入则保持相对平稳的增长，5年间的平均增长速度为7.06%。

2.3.2 调研地乡镇卫生院收入情况 2009、2012年4所乡镇卫生院年总收入变化详见图7。

图7 2009、2012年4所乡镇卫生院年总收入变化Fig 7 Income of 4 township hospitals from 2008 to 2012 in China

由图7可见，章丘市A乡镇卫生院2012年的年总收入比2009年降低了25%，日均入院人次的大幅度减少是其收入降低的一个主要因素。章丘市B乡镇卫生院与烟台市牟平区C乡镇卫生院2012年的年总收入较2009年都有较大提升，其中章丘市B乡镇卫生院从2009年的600万元提高到2012年的1 168万元，提升近2倍，而日均诊疗人次的大幅度增加与政府补助的增长是其收入成倍增长的一个主要因素；烟台市牟平区C乡镇卫生院的收入中，中药收入占据较大比例，该乡镇卫生院以中医中药为自身特色，而在新医改的大环境下中药的药品差价并没有取消，因此中药收入成为其弥补基本药物零差价销售产生的损失的重要力量；嘉祥县D乡镇卫生院总收入由2009年的1 121万元增长到2012年的1 719万元，这与该乡镇卫生院日均诊疗和入院人次的大幅度提升有直接关联，正是通过服务量的增加，才使得其2012年的收入比2009年增加了53.28%。

综上，调研地4所乡镇卫生院中的3所收入变化情况与全国乡镇卫生院收入变化情况相一致。从中可以看出，实行国家基本药物制度以后，2009－2012年乡镇卫生院的收入保持较高水平增长，尤其是政府财政补助收入增长幅度较大，但政府财政补助收入占比较大对于乡镇卫生院的日常运营也存在一定风险。因此，乡镇卫生院应积极优化医疗卫生服务能力，拓展受村民欢迎的诊疗项目，逐渐增强自身的业务创收能力。

3 讨论

3.1 适应期过后，乡镇卫生院服务量显著回升

从本研究的数据可以看出，实行国家基本药物制度之后，全国乡镇卫生院经历了一段时期的低速缓慢发展。一方面由于该项制度实施限制了医师的处方选择，并且严重制约了部分手术的开展[3]；另一方面患者对基本药物持有怀疑态度，希望继续服用非基本药物；此外，基本药物招标体系还不健全，中标药企可能因为竞标药价过低而减少或停止供货[4]。该结果与国内其他研究结果相一致。李凯[5]基于倍差法分析了实施国家基本药物制度对山东省乡镇卫生院服务量的影响，结果显示2009－2010年实施该项制度的乡镇卫生院其门诊和住院人次显著下降；赵锋等[6]对南宁市17家乡镇卫生院实施国家基本药物制度的情况进行了研究，结果显示2009－2011年上述乡镇卫生院门急诊人次和出院人次呈下降趋势；吴泽兵等[7]采用沃尔评价法分析了广西省乡镇卫生院实施国家基本药物制度前后的经济运行情况，结果显示2009－2011年该省乡镇卫生院平均绩效水平呈现下降趋势。

但是，2012年全国乡镇卫生院院均诊疗和入院人次显著回升，群众的医疗需求得到初步释放，这与调研的山东省部分乡镇卫生院情况吻合。这一方面是由于医师逐步适应了国家基本药物制度，充分利用国家规定的512种以及各省增补的基本药物，基本能满足群众的用药需求；另一方面，乡镇卫生院管理者通过完善激励机制，调动了医师的积极性和工作热情[8]；此外，国家基本药物目录的不断完善以及相应政策措施的不断跟进也是乡镇卫生院服务量回升的重要原因。吴芳平等[9]对山东潍坊市乡镇卫生院的研究以及徐璇等[10]对江苏海门市乡镇卫生院的研究都显示，2010－2012年该地区乡镇卫生院服务量增加明显。

3.2 乡镇卫生院收入结构发生变化

实施国家基本药物制度以后，由于基本药物实行零差率销售，乡镇卫生院的药品收入下降明显，为了保证乡镇卫生院的正常经营，政府财政补助收入增加显著；此外，乡镇卫生院加强了医疗服务和中药饮片服务，以增加自身在医疗方面的收入。因此，从全国以及调研地的情况看，乡镇卫生院的总收入仍然保持平稳的增长。吴芳平等[9]的研究也得出了乡镇卫生院的总收入在2007－2012年呈逐年增长趋势的结果；宋燕等[11]的研究则显示实施国家基本药物制度以后，乡镇卫生院药品收入显著下降，财政补助收入在乡镇卫生院总收入中占比提高。

3.3 政府在国家基本药物制度实施过程中扮演重要角色

乡镇卫生院实施国家基本药物制度的优越性开始逐步显现，而政府在这个过程中发挥着重要作用：一方面，政府提供及时、到位的财政补助确保了乡镇卫生院的运营能力；另一方面，政府依据当地实际情况适当增加适宜本省的基本药物种类，在一定程度上缓解了国家基本药物目录对医师的束缚；此外，将基本药物与医保报销相结合，更能提高患者对基本药物的需求，确保国家基本药物制度在基层的顺利开展。高广颖等[12]在研究中也强调，取消药品加成，乡镇卫生院纯利润明显下降，如果政府补偿不到位、不及时，乡镇卫生院经营将陷入困境。而从目前来看，政府已经逐渐开始重视以上几个方面的完善和改进，相信随着政府相关政策措施的不断调整，乡镇卫生院能够获得更好的发展条件。

[1]国家卫生和计划生育委员会.国家基本药物制度实施工作进展顺利[EB/OL].（2010-02-26）[2014-05-20].http：//www.moh.gov.cn/mohywzc/s3586/201002/46111.shtml.

[2]国家卫生和计划生育委员会.全国提前实现基本药物制度基层全覆盖，国家基本药物制度初步建立[EB/OL].（2011-09-02）[2014-05-20].http：//www.nhfpc.gov.cn/tigs/s9665/.shtml.

[3]陈鸣声，茅雯辉，陈文，等.基本药物制度对基层医疗机构运行和费用负担的影响分析[J].中国卫生资源，2013，16（2）：93.

[4]尹爱田，李新泰.山东省基本药物制度对乡镇卫生院门诊服务的影响研究[J].中国卫生经济，2011，30（4）：20.

[5]李凯.山东省基本药物制度对乡镇卫生院医疗服务提供及运行影响研究[D].济南：山东大学，2012.

[6]赵锋，杨洪伟，林郅中，等.南宁市基本药物制度实施前后17家乡镇卫生院卫生服务变化分析[J].中国卫生经济，2013，32（1）：28.

[7]吴泽兵，王前强，朱平华，等.广西乡镇卫生院实施基本药物制度前后经济运行情况比较[J].中国卫生经济，2013，32（12）：81.

[8]何晓华，孙德秋，叶奎英.购买服务为基础的财政补偿机制对乡镇卫生院经济运行的影响[J].中国初级卫生保健，2013，27（9）：14.

[9]吴芳平，陈秀芝，桑新刚，等.基本药物制度对潍坊市乡镇卫生院收入和服务影响分析[J].社区医学杂志，2013，11（21）：30.

[10]徐璇，黄晓光，邹卉，等.江苏省海门市乡镇卫生院实施基本药物制度前后的监测评价分析[J].医学与社会，2014，27（3）：73.

[11]宋燕，卞鹰.实施国家基本药物制度对山东省某县乡镇卫生院的影响调研及政策建议[J].中国药房，2013，24（8）：693.

[12]高广颖，韩优莉，朱兆方，等.北京市乡镇卫生院药品零差价实施效果研究[J].中国医院，2009，13（7）：21.