2013年我院门诊血管紧张素Ⅱ受体拮抗药使用合理性分析

许建刚，吴晓强（1.杭州市江干区彭埠镇社区卫生服务中心，杭州 310000；.杭州市第二人民医院，杭州 310015）

临床上，在未使用降压药的前提下，3 次测量血压（非同日），收缩压≥140 mm Hg 或舒张压≥90 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），即可判断为高血压[1]。据统计，原发性高血压患病人数占高血压总患病人数的95%以上[2]。高血压患者可出现头晕、头痛等相关症状，且病程长的患者会增加发生心脑血管疾病的风险，并逐渐损伤心、脑、肾等脏器功能，甚至造成器官功能衰竭。血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）是目前高血压一线治疗常用药物之一，可选择性阻断血管紧张素受体1（AT1），进而抑制血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的缩血管、升血压、促醛固酮分泌、兴奋交感神经等作用；其药理作用与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类似，但服药后干咳发生率相对ACEI 而言明显减少[3-4]。另一方面，使用ARB 类药物后AngⅡ的合成会反馈性增加，血液及组织中AngⅡ水平升高，可通过作用于AT2产生扩血管、抑制细胞增殖和调节细胞凋亡等作用[5]。为进一步了解我院门诊ARB 类药物的使用现状，从而为促进临床合理用药提供参考，笔者对2013年我院门诊使用ARB类药物治疗高血压的处方进行了统计和分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2013 年我院门诊使用ARB 类药物治疗高血压的处方。2013年我院门诊每月平均处方数为9 024张，其中治疗高血压处方数每月平均566 张，而使用ARB 类药物治疗高血压的处方数每月平均205张，全年共2 460张。

1.2 统计和分析方法

使用Excel软件进行数据统计，统计项目包括ARB类药物不同品种的使用频度、ARB 类药物与其他降压药的联用情况。并参照《中国高血压防治指南》（2010年修订版）的用药原则[6]，结合《新编药物学》（第17版）、《中国药典》（2010年版）及相关药品说明书对处方进行审核，对审核过程中发现的不合理使用情况进行分类、总结和分析。

2 结果

2.1 ARB类药物使用频度及联用情况

经统计，2013 年度我院门诊将ARB 类药物用于治疗高血压的比例为36.22%。我院常用ARB 类药物依次为厄贝沙坦片（杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，使用频度：392.57）、缬沙坦胶囊（北京赛科药业有限责任公司，使用频度：129.86）、厄贝沙坦氢氯噻嗪片（杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，使用频度：98.23）、替米沙坦片（上海现代制药股份有限公司，使用频度：82.75）、替米沙坦片（北京万生药业有限责任公司，使用频度：69.10）、缬沙坦胶囊（北京诺华制药有限公司，使用频度：68.19）。我院治疗高血压处方多为二联用药，其中ARB类药物常见的联用方式为ARB+钙离子拮抗药（CCB）和ARB+保钾利尿药；而ARB 类药物的三联用药方式主要为ARB+β受体阻滞药（β-RB）+CCB和ARB+CCB+保钾利尿药。

2.2 ARB类药物不合理使用情况统计

在2 460张使用ARB类药物治疗高血压的处方中，不合理用药处方有1 103张，占44.84%。其中，ARB与保钾利尿药联用且不具有明确指征的处方有77 张，占不合理用药处方总数的6.98%；ARB 与ACEI 联用且不具有明确指征的处方有39张，占不合理用药处方总数的3.54%；ARB与β-RB联用且不具有明确指征的处方有330 张，占不合理用药处方总数的29.92%；ARB用药频次不当的处方有617张，占不合理用药处方总数的55.94%；其他情况的不合理用药处方有40 张，占不合理用药处方总数的3.63%，详见表1。

表1 ARB类药物不合理使用情况统计Tab 1 Statistics of irrational use of ARB drugs

3 讨论

ARB 类药物作为治疗高血压的一线用药，不仅在有效降低及控制血压、逆转左心室肥厚（LVH）、防治糖尿病和预防房颤等方面疗效肯定，而且在预防卒中发生及复发方面有重要作用[7-8]。此外，该类药物在阻断AngⅡ作用的同时，对缓激肽的降解及前列腺素的合成不造成影响，干咳以及血管神经性水肿等不良反应发生率较低，患者对其有较好的耐受性和依从性，因此该类药物已经得到了普遍认可，在临床上的应用越来越广泛[9]。然而，统计结果表明，我院2013年度使用ARB类药物治疗高血压的处方合格率仅有55.16%，不合理用药情况较多见。

3.1 ARB与保钾利尿药联用不合理

ARB 类药物可以降低醛固酮的血浆浓度，抑制其保钠排钾的作用，当ARB类药物与保钾利尿药联用时，容易导致钾潴留，有可能引起高钾血症。如有必要二者联用时须注意监测血钾浓度，且肾功能不全者应禁止联合使用。

3.2 ARB与ACEI联用不合理

相较于单用ACEI 类药物而言，ACEI 与ARB 联用虽然能进一步降低血压，却不能进一步减少终点事件的发生，反而会增加低血压、高血钾及肾损害等不良反应发生的风险。循证医学研究提示，仅重度心衰以及蛋白尿性肾病的患者可考虑接受ACEI 联用ARB，同时须密切观察其不良事件的发生[10]。《中国高血压防治指南》（2010 年修订版）[6]中指出，ACEI 联用ARB属于“主要推荐应用的优化联合治疗方案”“次要推荐使用的可接受联合治疗方案”之后的第3 种——“不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案”[11]。

3.3 ARB与β-RB联用不合理

存在此种情况的不合理用药处方占比接近30%。此两类药物无明显协同作用，通过不同机制降压。β-RB 类药物因具有肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制作用，从而会对ARB类药物降压作用的发挥造成影响，但两药联用对于神经内分泌系统具有双重抑制作用，因此可选择性应用于高血压伴心功能不全或伴心肌梗死的常规治疗以及糖尿病伴交感兴奋者[12]。此两类药物联用同样属于“不常规推荐但必要时可慎用的联合治疗方案”，应把握好用药指征谨慎使用。

3.4 用药频次不当

存在此种情况的不合理用药处方占比超过50%，其ARB类药物用药频次均为每日2次。该类药物具有较长的半衰期，其最低有效浓度能够维持在10 h以上，属长效降压药，再结合人体血压波动的昼夜节律，该类药物只需每日1次用药即可达最佳疗效。且应特别注意的是，当血压控制不理想时应考虑联用保钾利尿药等其他降压药，而不应随意增加ARB 类药物的用药频次，这样不仅不能起到进一步降压的作用，反而会随着药物浓度的增加而增加不良反应发生的风险[13]。

3.5 其他不合理用药情况

其他不合理用药情况包括ARB类药物单次用量超过说明书限定量、处方量超过门诊30 d限用量、与其他非降压药联用时影响血压控制等。这些问题虽然出现频率不高，但仍可能对患者血压控制及病情预后造成不良影响，应积极防范。

我国的高血压防治指南对ARB类药物的降压及对心脑血管保护作用均予以了肯定，因此合理使用该类药物具有重要意义。针对我院存在的以上ARB 类药物使用不合理情况，应采取适当措施加以干预。医师方面，应加强其对ARB 类药物的了解，熟悉其用法用量、不良反应，以及相关指南推荐的抗高血压药物联用方案等，在临床工作中不断强化其责任心，时刻注意密切观察患者病情变化及药物不良反应等，不断积累临床经验，努力做到个体化用药。药师方面，在加强自身理论知识学习的基础上，应具备对工作、对患者负责的态度，积极同患者沟通，指导患者正确用药；同时还应加强与医师的沟通，一旦发现不合理用药处方应及时向医师反馈，进一步促进ARB 类药物的合理使用。医院方面，应加强对合理用药的宣讲工作，定期分批次组织医务人员学习各类临床常用药物的合理使用原则，全面提高医务人员合理用药的意识；此外，还应加大对医院门诊及住院部用药情况的监查力度，定期公布不合理用药的信息及相应医务人员信息并采取适当惩处措施，督促临床工作人员端正工作态度、互相协作，就临床合理用药严格把关。

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