亚低温治疗开始时机对心脏骤停复苏后昏迷患者预后的影响

张族勤 李 伟

福建医科大学附属三明第一医院重症医学科，福建三明 365400

当前，心脏骤停后心肺复苏（CPR）的成功率明显提高，但脑复苏的成功率仍然较低。到目前为止，治疗性低温疗法（亚低温）是最具有支持力并取得随机临床试验证据的治疗方法[1-5]。但降温开始的最佳时间尚无统一意见，本研究对此进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013 年1 月～2014 年12 月我院ICU 收治的心脏骤停CPR 后自主循环恢复（ROSC）并持续昏迷患者60 例，其中男35 例，女25 例，年龄35～78 岁，平均（53±8.5）岁。将患者随机（抽签法）分为早期亚低温组（ROSC 后立即行亚低温治疗）和延迟亚低温组（ROSC 后8 h 行亚低温治疗），早期亚低温组30 例，按下述方法接受常规治疗和亚低温治疗；延迟亚低温组30 例，先常规治疗，8 h 后加用亚低温治疗。两组患者年龄、性别、病因、复苏时间、复苏当天GCS 评分、基本用药等各项指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：从心脏骤停至开始CPR 时间5～10 min，从心脏骤停至实施CPR 的持续时间＜45 min。排除标准：发病前期出现严重脑损伤，严重基础疾病，各种疾病的终末期所致的心脏骤停，因特殊原因中途退出治疗者。

1.3 停搏后处理

两组患者均按照《2010AHA 心肺复苏和心血管急救指南》[6]要求，继续予呼吸支持、循环支持、控制抽搐/肌阵挛、血糖控制、镇静镇痛、降颅压、纠正电解质和酸碱失衡、营养脑细胞及预防感染等处理。早期亚低温组ROSC 后立即加用亚低温治疗，延迟亚低温组ROSC 后8 h 加用亚低温治疗。

1.4 亚低温治疗

参照文献[7]的降温方法，应用HGT 200Ⅱ亚低温治疗仪（珠海和佳医疗设备股份有限公司）进行全身降温，6 h 后使肛温降至并维持在32～34℃，同时给予镇静肌松治疗，使患者不出现寒战。治疗24 h 后开始复温，以0.2～0.5 ℃/h 的速度复温。复温的目标温度：36℃，≤37℃。

1.5 观察指标与疗效评定标准

①复苏早期用格拉斯哥昏迷量表（GCS）进行评分：全部患者在复苏后第1、3、7 天分别进行GCS 评分，共15 分。②两组患者分别于ROSC 后0、8、24、48、72 h抽取静脉血标本，采用酶联免疫吸附法（ELISA）（试剂盒均购自北京尚柏生物工程公司，采用美国RG 公司试剂）检测S-100β 蛋白水平。③随访患者6 个月，根据格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现计分（CPC）进行评级：CPC1 表示脑功能完好；CPC2 表示中度脑功能残障；CPC3 表示严重脑功能残障；CPC4 表示昏迷及植物状态；CPC5 表示死亡，确认的脑死亡或传统标准认定的死亡。CPC1、CPC2 认定良好神经学结局，CPC3、CPC4 和CPC5 认定不良神经学结局。比较两组患者不同神经学结局的差异。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以平均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者GCS 评分的比较

心脏骤停复苏后第1 天，两组GCS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；复苏后第7 天，两组GCS 评分均较复苏后第1 天明显升高（P＜0.01），且早期亚低温组较延迟亚低温组高，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1 两组患者GCS 评分的比较（分，±s）

表1 两组患者GCS 评分的比较（分，±s）

与同组复苏后第1 天比较，*P＜0.01；与延迟亚低温组比较，#P＜0.01

2.2 两组患者不同时间点S-100β 蛋白浓度的比较

心脏骤停ROSC 后0 h 两组静脉血测得的S-100β蛋白浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；早期亚低温组8、24、48、72 h 静脉血测得的S-100β 蛋白浓度明显低于延迟亚低温组（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者不同时间点S-100β 蛋白浓度的比较（μg/L，±s）

表2 两组患者不同时间点S-100β 蛋白浓度的比较（μg/L，±s）

与延迟组亚低温组比较，*P＜0.05

2.3 两组患者6 个月时神经学结局的比较

复苏后6 个月，早期亚低温组良好神经学结局率为53%，明显高于延迟亚低温组的23%（P＜0.05）；早期亚低温组不良神经学结局率为47%，明显低于延迟亚低温组的77%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者6 个月时神经学结局的比较[n（%）]

3 讨论

CPR 后的亚低温脑保护作为一种成熟的治疗手段已被临床广泛应用。但亚低温疗法的适应证、最佳降温时机、最佳降温方法、维持时间及并发症的预防等技术细节及其机制等问题仍需完善。尤其是降温时机对预后的影响，随机对照研究国内外鲜见报道。

有关亚低温对CPR 后脑保护作用的大多数临床研究选择在ROSC 后开始降温[1-5]，但罗明慧等[8]的研究发现，在CPR 的同时应用降温治疗的患者较ROSC后再应用降温治疗患者的脑复苏成功率更高，动物试验研究亦表明，亚低温治疗CPR 后脑损伤疗效与诱导亚低温开始的时间有关[9-10]。故有研究者建议亚低温治疗的时间越早越好。童建成等[11]对比了心脏骤停患者ROSC 后90 min 内及90 min 后接受亚低温治疗的病死率，结果发现，90 min 内复苏组的病死率为45.5%，较90 min 后复苏组的25.9%高，差异有统计学意义（P＜0.05）。若伤后8 h 再应用亚低温治疗，对神经功能的保护作用消失[12]。亦有研究发现，伤后24 h内实施降温治疗均有效果[13]。那么亚低温治疗对CPR患者预后影响的降温时机是否可能有一个真正的切割点？

本研究选择心脏骤停ROSC 后8 h 作为降温时机的关键点[12-14]，初步探讨亚低温降温时机对预后的影响。研究显示，心脏骤停复苏后第1 天，两组GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05），复苏后第7 天，两组GCS 评分均较复苏后第1 天明显升高（P＜0.01），且早期亚低温组比延迟亚低温组明显更高（P＜0.01），说明ROSC 后立即行亚低温治疗较ROSC 后8 h 行亚低温治疗更能改善患者CPR 后早期的神经功能。

S-100β 蛋白存在于神经系统的神经胶质细胞中，正常情况下不能通过血-脑脊液屏障，故正常人血清中含量很低，心脏骤停后，脑细胞缺血缺氧、水肿，细胞坏死或通透性增加导致蛋白通过血-脑脊液屏障进入血液，因此可从血液中检出，且血清浓度与病情呈正相关，病情越重浓度越高[15]。本研究显示，心脏骤停ROSC 后0 h 两组静脉血测得的S-100β 蛋白差异无统计学意义（P＞0.05），早期亚低温组8、24、48、72 h静脉血测得的S-100β 蛋白浓度明显低于延迟亚低温组（P＜0.05），说明ROSC 后立即行亚低温治疗较ROSC 后8 h 行亚低温治疗更能减轻患者脑损伤。结果表明，ROSC 后立即行亚低温治疗较ROSC 后8 h行亚低温治疗更能改善患者的神经学结局，并降低患者的病死率。

综上所述，心脏骤停复苏后亚低温治疗时需考虑降温时机对预后的影响，可能的最佳时机是ROSC 后8 h 内。

[1]Hypothermia after cardiac arrest study group.Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest[J].N Engl J Med，2002，346（8）：549-556.

[2]Bernard SA，Gray TW，Buist MD，et al.Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia[J].N Engl J Med，2002，346（8）：557-563.

[3]Castrejon S，Cortes M，Salto ML，et al.Improved prognosis after using mild hypothermia to treat cardiorespiratory arrest due to a cardiac cause：comparison with a control group[J].Rev Esp Cardiol，2009，62（7）：733-741.

[4]李道海，林锦潮，梁子敬，等.亚低温治疗对院内心脏停搏患者神经功能和预后的影响[J].中国医药指南，2012，10（1）：5-7.

[5]石波，崔惠芬，包小丽，等.亚低温治疗对院内心脏骤停心肺复苏后患者脑复苏的影响分析[J].中国医药指南，2013，11（19）：53-55.

[6]Field JM，Hazinski MF，Sayre MR，et al.2010 American heart association guidelines for cardiopulmonary re suscitation and emergency cardiovascular care[J].Circulation，2010，122(18 Suppl 3)：S640-S656.

[7]张族勤，陈志慷，李伟，等.亚低温治疗对院内外心脏停搏患者神经学结局的影响[J].医学信息，2014，27（11）：138.

[8]罗明慧，欧阳菌香，周珍玉，等.颅脑降温仪在心肺脑复苏中的应用时机及护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17（18）：3-4.

[9]Janata A，Bayegan K，Weihs W，et al.Emergency preservation and resuscitation improve survival after 15 minutes of normovolemic cardiac arrest in pigs[J].Crit Care Med，2007，35（12）：2785-2791.

[10]任亦频，周厚荣，汤旭，等.亚低温治疗及选择时机对窒息大鼠心肺复苏后的脑保护作用[J].广东医学，2014，35（3）：345-349.

[11]童建成，张广雄.亚低温治疗开始时机对心脏骤停心肺复苏患者预后的影响[J].武警医学，2012，23（8）：718.

[12]Ma M，Matthews BT，Lampe JW，et al.Immediate shortduration hypothermia provides long-term protection in an in vivo model of traumatic axonal injury[J].Exp Neurol，2009，215（1）：119-127.

[13]贾海燕，李来传，袁洲杰，等.亚低温对心肺复苏后脑神经功能的影响[J].中华急诊医学杂志，2011，20（2）：219-220.

[14]黄潇红，杨淑芬.1 例心搏骤停病人心肺复苏后亚低温治疗的实施与护理[J].全科护理，2010，8（5）：1310-1311.

[15]袁雪松，卞晓星.S-100β 蛋白及其在颅脑损伤中的临床作用[J].临床外科杂志，2007，15（4）：274-276.