推进缝合在预防跟骨骨折术后切口并发症中的应用效果

樊金辉 马虎升 靳国强 冯 鹏

1.福建中医药大学骨伤学院，福州 350018；2.河南省洛阳正骨医院 河南省骨科医院脊柱外科，洛阳 471002；3.河南省洛阳正骨医院 河南省骨科医院手外与显微外科，洛阳 471002

外侧扩大“L”型切口对Sanders 分型Ⅱ～Ⅳ型[1]跟骨骨折具有显露充分、便于关节面复位的优点，然而其存在的切口皮缘坏死、延迟愈合和感染等问题不容忽视。为寻找一种能有效减少跟骨骨折术后切口并发症发生的方法，本研究对86 例Sanders 分型Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折并行手术治疗的患者，采用不同的缝合方法缝合手术切口，观察术后两组患者切口并发症的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2014 年3 月～2015 年3 月Sanders 分型Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折并行手术治疗的患者86 例，91足。纳入标准：单纯跟骨骨折；闭合性骨折。排除标准：局部皮肤有擦伤或挫伤者；有糖尿病史者；有周围血管疾病病史者。根据入院顺序随机分为观察组46例48 足（男34 例，女12 例），年龄21～56 岁，平均37岁，吸烟者12 例；按照Sanders 分型，Ⅱ型12 足，Ⅲ型30足，Ⅳ6 足；致伤原因：交通伤19 例，高处坠落伤27 例；受伤至手术时间6～14 d，平均7 d。对照组40 例43足（男31 例，女9 例），年龄20～58 岁，平均38 岁，吸烟者10 例；按照Sanders 分型，Ⅱ型9 足，Ⅲ型29 足，Ⅳ5 足；致伤原因：交通伤17 例，高处坠落伤23 例。受伤至手术时间7～13 d，平均8 d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理 术前充分评估；吸烟患者禁烟；有张力性水泡者严格消毒后进行抽吸；应用甘露醇等脱水药物促进消肿；抬高患肢，冰敷处理。

1.2.2 手术方法 手术时机为肿胀消退、皮肤褶皱征（+）。所有患者均采用硬膜外麻醉。单足损伤患者健侧卧位，双足损伤患者俯卧位。驱血后大腿中上段充气式止血带止血，取足跟外侧扩大“L”形切口[2]，自腓骨后缘与跟腱前缘连线的外1/3 交点处向下至足背皮肤与足底皮肤交接水平，再折向前方，切口转角成钝圆形，角度110°左右，远端至第5 跖骨基底近侧约1 cm，锐性切开皮肤直达骨质，骨膜下锐刀剥离皮瓣，显露距下关节和跟骰关节，2～3 枚克氏针钻入距骨下缘、骰骨后缘，起牵拉阻挡皮瓣的作用，充分暴露距下关节面、跟骨外侧壁，出血处点状电凝止血，直视撬拔复位关节内骨折，并解剖复位，恢复Bhler 角和Gissane 角、跟骨宽度和纵弓，C 型臂X 线机透视确认骨折复位，放置合适跟骨锁定钛板，螺钉固定。无菌生理盐水冲洗后逐层缝合皮下组织和皮肤。观察组深层组织采用向中心推进缝合的方法：2-0 可吸收线自切口两端开始，单纯间断缝合，针距为斜行，将皮瓣向拐角处推进以充分减轻拐角处皮瓣张力，拐角处采用垂直褥式缝合以充分减轻皮缘张力，边距6～8 mm，针距5～8 mm，常规方法缝合皮肤。对照组给予常规间断分层缝合。完毕后切口消毒，放置引流条1 根，引流条放置于切口远心端。无菌敷料覆盖切口，弹力绷带加压包扎。

1.2.3 术后处理 术后常规应用抗生素3 d，消肿及活血药物，48 h 拔除引流条，抬高患肢7～10 d（30°），禁止吸烟及被动吸烟，红外线照射4～7 d，术后14～17 d切口拆线。术后6～8 周患肢部分负重，12～16 周完全负重。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件对数据进行分析和处理，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组并发症发生率为4.17%，高于对照组的18.6%，差异有统计学意义（χ2=4.83，P=0.028）（表1）。

表1 两组患者切口并发症发生率的比较（n）

3 讨论

治疗跟骨骨折，不仅要达到解剖复位，还要避免切口不愈合、皮缘坏死、感染等并发症[3]。刘成新等[4]经过Meta 分析研究报道跟骨骨折术后感染率为8.6%，手术切口边缘坏死率为2.6%。降低跟骨骨折术后切口皮肤坏死及感染发生率仍然是骨科医生亟待解决的问题[5]。跟骨外侧扩大“L”形切口对Sanders 分型Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折具有显露充分、便于关节面复位的优点[6]，然而“L”形切口拐角处恰是腓肠神经穿支动脉和跗外侧动脉穿支交叉最远处，骨折后皮肤挫伤肿胀，钢板固定使内容物增加，切口闭合时张力过大[7]，切口张力过大是跟骨骨折术后不愈合主要原因之一[8]。经临床观察，皮缘坏死部位集中在“L”形拐角的近端顶点处[9]。本研究发现，同等术前准备及术后护理条件下，对照组切口并发症发生率显著高于观察组，可能是跟骨外侧皮肤血管呈斜行或水平方向走形，单纯间断缝合后，缝线捆扎作用阻断了远端组织的血液供应[10]，且单纯间断缝合后皮瓣“L”形拐角处张力偏高，因此本文采用自切口两端开始将皮瓣向“L”形拐角推进的斜行间断缝合方法，以充分减轻切口拐角处皮缘张力，减少皮缘网状供血系统的勒压，最大限度地改善皮缘血供，预防切口延迟愈合和感染。

由于跟骨为松质骨，手术过程中锐性分离皮瓣，导致术后切口及周围组织渗出较多，皮瓣与跟骨之间易积血，加压包扎会使踝关节和距下关节处于休息位状态[11]，可有效避免血管扭曲，适度加压可使皮瓣和跟骨外侧壁贴敷紧密，利于微血管肉芽形成。弹力绷带加压包扎的目的是挤出皮瓣下积液，避免皮下血肿形成，消除血肿内感染的形成。

吸烟可影响骨折和伤口的愈合[12]，伍凯等[13]对239 例跟骨骨折病例资料进行回顾性分析，认为吸烟者发生切口并发症的风险是未吸烟者的13.87 倍。因此，跟骨骨折拟行手术治疗的患者，入院后要禁止其主、被动吸烟。

对于术后放置引流条，黄浩杰等[14]认为，引流条于切口远端（约第5 跖骨基底部）能明显缩短切口干燥和愈合时间，降低切口感染的发生率。因此本文采用切口远心端放置引流条的方法。

两组患者术后均出现了切口皮缘坏死或感染，除了与缝合方法有关外，可能还有以下几方面原因：①骨折后局部软组织损伤严重，恢复条件差；②手术时机选择不当，在研究中，对照组1 例患者术前消肿不充分，术后切口渗出较多，延迟愈合；③术中操作损伤局部血供；④术后护理不当。如何预防术后皮肤并发症，本研究认为：①手术时机应选择在皮肤褶皱征出现后，一般为7～10 d，不可超过3 周。②手术操作时应注意全层切开软组织，锐性分离，轻柔牵拉，减少应用电刀；“L”形切口转弯角度约110°，尽量圆钝[15]；克氏针折弯角度以80°为宜，防止折弯角度过大而挤压软组织；注意保护好腓浅神经，避免皮瓣失神经营养而发生坏死；手术时间不可过长，尽量在1 个止血带周期内完成手术；钢板大小要合适，且钢板边缘需放置到骨膜下；采用推进缝合方法，减轻皮瓣拐角处张力；加压包扎，防止皮下血肿的形成。③术后合理应用抗生素预防感染；患足抬高以促进消肿；应用甘露醇、甘油果糖等脱水药物；术后第2 天即开始患肢除踝关节外各关节功能锻炼，促进切口消肿，减轻切口张力；围术期绝对禁烟。

推进缝合操作简单，能减轻切口拐角处皮缘张力，减轻皮缘边缘网状供血系统的勒压，改善皮缘血供，预防切口延迟愈合和感染，降低外侧扩大“L”形切口术后皮肤坏死的发生率，值得临床推广应用。

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