显微镜引导的腰麻管植入法吻合新鲜下泪小管断裂28例临床分析

熊义斌 叶惠香 郭冬香 林秀琴

显微镜引导的腰麻管植入法吻合新鲜下泪小管断裂28例临床分析

熊义斌 叶惠香 郭冬香 林秀琴

目的探讨显微镜下行下泪小管断裂吻合术的方法要点及效果。方法观察28例下泪小管断裂行吻合手术患者, 使用硬膜外腰麻管做泪道支撑物, 术后随访3～6 个月。结果全部28例患者均吻合成功, 术后出现并发症5例, 经处理后泪道通畅；术后3 个月拔管,1例出现泪小点轻度损伤, 但泪道冲洗通畅, 总有效率为96.4%。结论腰麻管植入术治疗泪小管断裂以其价格便宜, 容易获得, 手术操作相对简单, 而值得年轻医生学习掌握。

硬膜外腰麻管；泪小管断裂吻合术

泪小管断裂是临床上经常遇见的一种眼外伤, 多数发生在青壮年患者, 继发于眼睑挫伤, 有时还会合并颅脑外伤、口腔颌面部外伤。关于泪小管断裂吻合的方法很多, 依据临床经验, 本院接诊的部分患者进行了经验总结与回顾, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2011年11月～2014年1月收治的眼科患者28例, 其中男25例, 女3例, 年龄最小29岁,最大79岁, 左侧泪小管断裂15例, 右侧13例。其中车祸8例,木板、铁棍或钝物击伤13例, 摔伤7例。根据泪小管断裂类型进行分类, 隐窝型23例, 附壁型3例, 原位型2例。其中隐窝型指泪小管断端位于隐窝深层侧壁, 附壁型指断端位于侧壁表浅者, 原位型指断端直接暴漏在伤口浅层者。所有患者均在伤后8 h以内手术。

1.2 手术方法 患者取仰卧位, 常规消毒铺巾后, 头偏向健侧, 显微镜下寻找泪小管断端：首先在伤口的最深处偏向鼻部一侧寻找, 发现外观喇叭口状中央有细小孔眼样结构, 以注水针头注射少量水进入, 如患者诉喉中有水进入, 即表明此处为泪小管断端。即以硬膜外腰麻管穿过泪小点, 再经泪小管断端插入鼻泪管, 插入约20 mm, 下睑游离端缝合于内眦韧带上, 泪小管周围5-0丝线缝合两针, 皮肤缝合后, 经腰麻管过针, 将腰麻管水平固定于下睑皮肤浅表面, 腰麻管游离端胶布固定于皮肤表面。全部患者术中均可发现泪小管断端并予吻合。

术后3 d常规换药, 全身抗感染及对症治疗, 术后第2天行泪道冲洗, 经鼻内镜检查, 腰麻管均位于下鼻道。术后定期复查, 并行泪道冲洗, 术后3个月取出腰麻管。

2 结果

术后发现泪道感染致吻合口松弛1例, 发生率3.6%, 后经抗感染治疗及缝合治疗痊愈；腰麻管松脱2例, 发生率7.1%, 松脱时间最早发生在术后1个月, 另1例发生在术后2个月, 复诊泪道冲洗通畅。泪小点裂开2例, 发生率7.1%,后取出腰麻管, 泪道冲洗通畅。术后3个月复查, 仅1例患者出现轻度泪点损伤及溢泪, 痊愈率96.4%。见表1。

表1 患者术后并发症发生情况(n, %)

3 讨论

为了提高手术成功率, 前人提出了很多的成功经验, 值得学习。但不管是那一种手术技巧, 除了必要的基本功之外,最重要的是术者要有足够的耐心与细心, 完成整个手术。

3.1 泪小管断裂的成功率与手术时间的关系 周江莉等[1]曾报道过, 对于＜10 d的泪小管断裂采取直接吻合, 而对于≥10 d的患者采取手术切开泪囊等方法治疗, 也取得较好疗效。夏鸿慧等[2]也曾报道过对于时间＞1周的患者采取手术切开泪囊的办法也取得了较为成功的经验, 但作者认为对于这类患者还是在条件允许的情况下, 越早手术, 成功率可能会更高。原因主要在于随着时间的推迟, 伤口局部会发生肿胀, 不利于伤口的暴露, 也不利于腰麻管的插入。

3.2 手术经验的总结 多数医生认为该手术的难度在于泪小管断端的寻找。本院依据泪小点断裂的方式及位置, 进行了简要的分类：初步分为原位型、隐窝型及附壁型, 为寻找泪道断端提供经验。也有依据断端距离下泪小点的距离长短来进行查找的[3]。作者认为这两种方法都比较可行。对于年轻的眼科医生来说, 还有一种情况需要避免, 就是手术当中的“视而不见”：部分年轻医生由于没有经验, 在寻找泪小点断端的过程中, 泪道断端出现在术者视野之中, 而却被忽视。解决问题的关键, 是一定要掌握泪小点断端的“喇叭口”样的独特形态, 还有一种帮助寻找泪道断端的方法, 即借助于在伤口隐窝点水湿润的方法, 有利于将泪道管与筋膜区分开来。插管的技巧：依据泪道的结构进行插管, 碰到骨壁后可以采取泪道探通的类似手法, 适当调整插管方向, 多数可以成功插入。在操作中一定要轻柔, 否则可能欲速则不达。少数患者由于泪道结构变异, 可能出现插不进去的情况,这时则要依据具体情况, 采取适当的方法。作者术中也曾遇到只能触及骨壁, 继续插入困难的患者1例, 最终采取局部缝合固定的方法固定腰麻管。注意插入的深度及腰麻管外固定的张力, 可以减少对泪小点的张力, 防止泪小点撕裂。手术中采取头偏向一侧的体位, 这样更有利于术中暴露泪小管断端, 便于寻找。

3.3 泪小管吻合手术成功之后, 还要注意要求患者定期复查, 以了解吻合口、管道、泪小点的情况。一般在早期要预防伤口的感染, 加强抗感染治疗, 否则会出现伤口迁延不愈的情况, 从而影响手术效果。中后期可能出现泪小点撕裂的情况, 可能跟腰麻管张力过大有关, 需要及时调整。个别患者还可能出现鼻部刺激及腰麻管松脱的情况, 前者与腰麻管植入过长有关, 后者则是由于腰麻管固定不良或扭曲有关。为了加强固定, 本院采取了经腰麻管过针的办法, 将腰麻管固定在下睑皮肤表面, 这样可以防止滑脱。

随着现代科技的发展, 越来越多的材料被应用在泪小管断裂吻合术中, 更多更新的技术也被应用于这类患者。腰麻管植入治疗泪小管断裂以其原材料价格便宜, 容易获取, 手术方法易于掌握而具有很大的推广价值。希望本院的经验能给更多的年轻医师带来帮助, 从而更好的服务于患者。

[1]周江莉, 张炬, 陈鹏, 等.泪小管断裂修复术的体会.眼外伤职业眼病杂志,2002,24(5):583-584.

[2]夏鸿慧, 李从谊, 范卫, 等.泪囊切开法在泪小管断裂吻合术中的应用.国际眼科杂志,2013,13(7):1508-1509.

[3]周畅达, 刘丽, 孙国学, 等.泪小管断裂修复术失败原因及处理方法. 中国实用眼科杂志,2011,29(12):1296-1298.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.045

2015-04-13]

528500 广东省佛山市高明区人民医院眼科

熊义斌