胆囊炎合并胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因及时机探讨

孔锡根 万里鹏 王继阳

胆囊炎合并胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因及时机探讨

孔锡根 万里鹏 王继阳

目的探讨胆囊炎合并胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术(LC)中转开腹的原因及时机。方法回顾性分析83例胆囊炎合并胆囊结石患者临床病历资料, 根据其实际手术情况分成成功完成腹腔镜胆囊切除术组(A组, n=30)、主动中转开腹组(B组, n=26)和被动中转开腹组(C组, n=27)三组。分析三组患者中转开腹危险因素对比差异, 记录其术程、术中出血量、术后排气时间、住院时间等指标。结果①B、C两组在白细胞计数、胆囊壁厚度及上腹部手术史等危险因素对比上明显高于A组,比较差异有统计学意义(P＜0.05)；②治疗后, A组术程、术中出血量、术后排气时间及住院时间为三组中最短, 其次为B组, C组患者术程、术后排气时间及住院时间最长, 术中出血量最高, 对比差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论导致胆囊炎合并胆囊结石患者在腹腔镜胆囊切除术中临时中转开腹手术的危险因素分别为胆囊壁厚度、腹部手术史及白细胞计数等, 根据术中探查情况主动中转开腹手术更利于提高患者预后质量。

胆囊炎；胆囊结石；腹腔镜胆囊切除术；中转开腹；原因；时机

自20世纪90年代腹腔镜胆囊切除术(LC)应用于临床治疗以来, 其微创、术中出血量低、术后恢复期短等优势迅速引起医学界的广泛关注[1]。当前, 该术式作为胆道外科常用的手术治疗方案, 已应用于胆囊炎、胆囊结石等多种疾病的临床治疗中, 且获得理想疗效[2]。但仍有部分患者因严重心肺功能不全、凝血障碍、术中并发严重胆囊坏疽等因素需中转开腹手术[3], 其相关危险因素及干预中转时机成为该领域各研究者探讨的热门话题。本次研究为探讨胆囊炎合并胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因及时机, 选取83例患者为研究对象, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011年2月～2014年6月收治的83例胆囊炎合并胆囊结石患者为研究对象, 均通过实验室检查及影像学检查, 符合《消化内科疾病诊断标准》[4]中相关诊断标准, 被确诊为胆囊炎合并胆囊结石。本次受试患者中男52例, 女31例；年龄41～70岁, 平均年龄(53.9±4.3)岁；平均病程(3.3±0.4)年。回顾性分析其临床病历资料, 根据其实际手术情况分成成功完成腹腔镜胆囊切除术组(A组, n=30)、主动中转开腹组(B组, n=26)和被动中转开腹组(C组, n=27)。三组患者年龄、病情等一般资料方面比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 纳入标准 ①符合相关疾病诊断标准者；②临床病历资料完整者；③成年患者；④符合LC适应证者；⑤签署知情同意书者。

1.3 排除标准 ①合并严重疾病或恶性肿瘤者；②中途退出治疗或随访期失联者；③意识不清或精神障碍者；④凝血功能障碍者；⑤相关治疗禁忌证者。

1.4 治疗方法

1.4.1 A组成功完成LC ①全身麻醉, 取仰卧位；②肚脐下缘0.8 cm处做弧形切口；③气腹针穿刺, 建立气腹(12 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)；④行三孔法[5]：于腋前线、剑突及肋弓交界处行套管针穿刺；⑤腹腔镜探查胆囊情况, 暴露胆囊三角；⑥钛夹关闭并切断胆囊动脉与胆囊管；⑦止血后置入引流管引流；⑧逐层缝合创口。

1.4.2 B、C组患者中转开腹手术 ①腹正中做10 cm切口,打开腹腔；②解剖胆囊三角, 暴露胆囊动脉及胆囊管；③钛夹关闭并切断胆囊动脉与胆囊管；④止血后置入引流管引流；⑤逐层缝合创口。

1.5 观察指标 回顾性分析三组患者临床病历资料, 分析其中转开腹危险因素对比差异, 记录其术程、术中出血量、术后排气时间、住院时间等指标情况。

1.6 统计学方法 用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 实施t检验；计数资料以率(%)表示, 实施 χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中转开腹手术危险因素对比分析 B、C两组在白细胞计数、胆囊壁厚度及上腹部手术史等危险因素对比上明显高于A组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 中转开腹手术危险因素对比情况[±s, n(%)]

表1 中转开腹手术危险因素对比情况[±s, n(%)]

注：与A组对比,aP＜0.05,bP＞0.05

组别 例数 白细胞计数(×109/L)胆囊壁厚度(mm)天门冬氨酸氨基转移酶(U/L)丙氨酸转氨酶(U/L) 上腹部手术史A组 30 7.0±0.8 3.1±0.3 31.5±3.4 27.3±3.2 2(6.7) B组 26 15.5±1.2a 7.9±1.2a 32.1±3.5b 27.6±3.0b 10(38.5)aC组 27 15.2±1.0a 8.0±1.2a 31.8±3.6b 27.5±3.1b 13(48.1)a

2.2 手术及预后指标对比情况分析 治疗后, A组术程、术中出血量、术后排气时间及住院时间为三组中最短, 其次为B组, C组患者术程、术后排气时间及住院时间最长,术中出血量最高, 对比差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 手术及预后指标对比情况(±s)

表2 手术及预后指标对比情况(±s)

注：与A组对比,aP＜0.05；与B组对比,bP＜0.05

组别 例数 术程(min) 术中出血量(ml) 术后排气时间(d) 住院时间(d) A组 30 83.5±21.8 32.8±12.0 1.2±0.5 3.2±1.4 B组 26 142.7±24.8a 108.3±18.4a 2.1±0.4a 5.5±1.3aC组 27 208.5±23.9ab 374.8±52.6ab 3.6±0.6ab 8.9±1.4ab

3 讨论

本次研究为探讨胆囊炎合并胆囊结石患者LC中转开腹手术原因及最佳手术时机, 选取83例胆囊炎合并胆囊结石患者为研究对象, 发现成功完成LC的A组患者白细胞计数、胆囊壁厚度及行上腹部手术史患者例数等危险因素值均明显低于中途转向开腹手术的B、C两组患者, 而三组患者在天门冬氨酸氨基转移酶及丙氨酸转氨酶等指标值上均无明显差异, 说明胆囊壁过厚、白细胞计数增加及存在上腹手术史等因素患者均为LC中转开腹手术的高危群体, 医师在临床诊疗中, 应当将其作为重点关注对象, 选择最佳手术方案完成胆囊切除术, 以减轻患者因二次手术造成的身心伤害, 提高其预后质量。张超等[6]研究者也在其报告中得到类似结论,其还认为, 除上述危险因素外, 急性胆囊炎发作、未获取最佳手术时机等均为LC中转开腹的重要影响因素[7], 其发生人群较一般患者中转开腹几率高, 说明LC虽具有微创、可视、预后质量高、恢复期短等优势, 但适应证范围较传统开腹手术小[8], 对患者要求更高。此外, 本研究还针对中转开腹的时机进行探讨, 发现主动中转的B组患者在术程、术中出血量及术后排气、住院总时间等指标对比上, 明显优于被动中转开腹的C组患者, 这一结论提示临床医师, 应当根据LC术中探查腹腔实际情况, 当机立断地判断患者是否具有中转开腹的必要, 并即刻采取相应处理措施, 缩短患者手术时间、减少术中出血量, 以此降低术后并发症发生风险, 提高其预后质量。赵玉龙[9]、李忠山[10]等研究者也表示, 腹腔镜胆囊切除术主动中转开腹手术患者仅利用腹腔镜对其腹腔进行探查, 并未采取进一步措施破坏患者脏器组织结构, 故损伤较小, 术后康复效果优于被动转入开腹手术患者[11,12]。

综上所述, 导致胆囊炎合并胆囊结石患者在腹腔镜胆囊切除术中临时中转开腹手术的危险因素分别为胆囊壁厚度、腹部手术史及白细胞计数等, 医师应当根据术中探查情况主动中转开腹手术, 以提高患者预后质量。

[1]潘明新, 程远, 高毅, 等.“三点法”经脐单孔腹腔镜胆囊切除术. 南方医科大学学报,2010,30(7):1715-1717.

[2]史建中, 万焕真.腹腔镜胆囊切除术在老年急性胆囊炎患者中的应用探讨.中国普通外科杂志,2011,20(8):895-897.

[3]王建平, 吴罡, 郭晓军, 等.腹腔镜切除术治疗急性胆囊炎临床观察及中转原因分析.中国普通外科杂志,2013,22(2):244-246.

[4]韩占波.消化内科疾病诊断标准.北京:科学技术文献出版社,2009:125.

[5]冯轲, 李姿健, 杨永辉, 等.两孔法与三孔法腹腔镜胆囊切除术的临床比较研究.昆明医学院学报,2011,32(11):62-64.

[6]张超, 张文俊, 朱春林, 等.基层医院腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因分析.肝胆外科杂志,2013,21(4):282-284.

[7]于爱军, 赵洪涛, 赵鲁文, 等.急性胆囊炎腹腔镜手术即刻中转开腹原因分析.医学研究杂志,2012,41(4):173-174.

[8]李振华, 张东.内镜微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的可行性与有效性比较的Meta分析.现代中西医结合杂志,2013,22(16):1720-1722.

[9]赵玉龙, 丁海.急性胆囊炎腹腔镜手术时机的选择.中国微创外科杂志,2012,12(3):202-204.

[10]李忠山, 孔胜兵, 杨国平, 等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术最佳手时机的选择.肝胆外科杂志,2013,21(6):426-428.

[11]谢俊华.急性胆囊炎腹腔镜手术不同时机的疗效比较.宁夏医科大学学报,2013,35(1):84-86.

[12]王维帅.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析及时机选择.腹腔镜外科杂志,2012,17(9):689-691.

Investigate of cause and opportunity of alternative laparotomy in laparoscopic cholecystectomy for cholecystitis complicated with gallbladder stone patients

KONG Xi-gen, WAN Li-peng, WANG Ji-yang. Shenzhen City Yantian District Meisha Hospital, Shenzhen518083, China

ObjectiveTo investigate cause and opportunity of alternative laparotomy in laparoscopiccholecystectomy(LC) for cholecystitis complicated with gallbladder stone patients.MethodsClinical data of83 cholecystitis complicated with gallbladder stone patients were retrospectively analyzed. The patients were divided by surgery condition into laparoscopic cholecystectomy group (group A, n=30), active alternative laparotomy group (group B, n=26), and passive alternative laparotomy group (group C, n=27). Differences of risk factors for alternative laparotomy were compared in the three groups, and their operation process, intraoperative bleeding volume, postoperative exhaust time, and hospital stay were recorded.Results① Groups B and C had much higher white blood cell count, thickness of gallbladder wall, and history of epigastrium operation than the group A. Their difference had statistical significance (P＜0.05). ② After treatment, group A had the shortest operation process, intraoperative bleeding volume, postoperative exhaust time, and hospital stay among the three groups. Those were in middle levels in group B, and those of group C were the longest ones. Their differences had statistical significance (P＜0.05).ConclusionThickness of gallbladder wall, history of epigastrium operation, and white blood cell count are the risk factors of alternative laparotomy in laparoscopic cholecystectomy for cholecystitis complicated with gallbladder stone patients. Active alternative laparotomy according to intraoperative probing status is helpful for improving prognosis quality of patients.

Cholecystitis; Gallbladder stone; Laparoscopic cholecystectomy; Alternative laparotomy; Cause; Opportunity

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.003

2015-04-14]

518083 深圳市盐田区梅沙医院