颅内动静脉畸形的外科治疗评价*

曹飞鹏黄文辉麦树荣杨媛媛（广州医科大学附属第四医院神经外科广东广州5447；广州医科大学附属第二医院神经外科广东广州5447）

颅内动静脉畸形的外科治疗评价*

曹飞鹏1黄文辉2麦树荣1杨媛媛1
（1广州医科大学附属第四医院神经外科广东广州511447；2广州医科大学附属第二医院神经外科广东广州511447）

摘要：目的：通过观察血管内栓塞治疗、显微外科手术治疗和立体定向放射外科治疗术治疗颅内动静脉畸形（AVM）的临床效果，评价各种治疗方式的疗效。方法：选取150例颅内动静脉畸形患者为研究对象，根据治疗方式的不同随机均分为甲组、乙组和丙组三组，每组50例。甲组采用血管内栓塞治疗术治疗，乙组采用显微外科手术方式治疗，丙组采用立体定向放射外科治疗术治疗。对三组治疗后患者进行跟踪观察和定期随访，观察每组患者的治疗效果，评价每种治疗方式的特点和临床应用价值。结果：三组均获得较好的疗效，血管内栓塞治疗、显微外科手术治疗和立体定向放射外科治疗术治疗各有治疗特点。结论：在颅内颈动脉畸形的临床治疗中应该根据每种治疗方式的治疗特点，在明确诊断患者病情的基础上选用合适的治疗方式，以保证较为理想的治疗效果。

关键词：颅内动静脉畸形；外科治疗；治疗效果

颅内动静脉畸形（AVM）是神经外科常见的血管性疾病，其发病原理是颅内引流静脉和供血动脉之间存在盘旋、迂回等血管结构和分流异常以及无毛细血管床的现象，导致颅内动静脉交通结构产生形变，引发一系列脑血流动力学紊乱，从而产生出血、癫痫、头痛及神经功能障碍等临床症状。颅内动静脉畸形病情比较严重，具有高死亡率和高致残率，临床治疗极其复杂，目前主要的治疗方式有血管内栓塞治疗、显微外科手术治疗和立体定向放射外科治疗术治疗[1~2]。本研究通过分别观察3种外科治疗颅内动静脉畸形的临床效果和治疗特点，总结颅内动静脉畸形的临床治疗经验，希望可以为制定科学合理的治疗方案提供一些借鉴。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月~2014年1月在我院神经外科接受治疗的颅内动静脉畸形患者150例作为观察研究对象。所有患者均经过磁共振血管成像、数字减影血管造影或颅内CT血管成像明确诊断。150例患者中，男93例，女57例，年龄12~77岁，平均年龄为（53.26±14.78）岁。150患者按Spetzler & Martin分级：直径＜3 cm 33例、直径3~6 cm 81例、直径＞6 cm 36例；位于功能区86例、非功能区64例；有深静脉引流62例、无深静脉引流88例。150例颅内动静脉畸形患者以颅内出血起病104例，以癫痫起病32例，只有头痛症状患者14例。根据治疗方式的不同随机均分为甲组、乙组、丙组3个治疗观察组，每组50例，分别采用血管内栓塞治疗、显微外科手术治疗和立体定向放射外科治疗术治疗。

1.2治疗方法

1.2.1甲组甲组患者采用血管内栓塞治疗术进行治疗，治疗方式包括靶向性栓塞治疗和治愈性栓塞治疗。靶向性栓塞治疗时针对引流静脉严重狭窄、合并血流相关性动脉瘤或畸形团内动脉瘤、引流静脉球明显扩张等颅内动静脉畸形的出血危险因素。治愈性栓塞治疗治疗目的是使全部畸形团、供血动脉近端和引流静脉近端不再显影。对于直径＜3 cm的单根供血动脉进行Onyx血管内栓塞治疗，达到治愈的目的[3]。

1.2.2乙组乙组患者采用显微外科手术进行治疗，根据影像学显示出的血管团的部位及大小，运用较之稍大2 cm的骨窗进行开颅治疗，精确判定脑沟中畸形血管团位置，手术治疗过程中控制性降压至80~90/50~60 mm Hg，也可使用动脉瘤临时阻断夹隔离动脉供血，环形分割畸形血管团边缘，然后完整取出，切除前注意清除部分血肿，保证脑组织结构松弛[4~6]。

1.2.3丙组丙组患者采用立体定向放射外科治疗术进行治疗，采用现代立体定向技术和计算机技术，将高能量射线聚焦于颅内病灶，促使畸形的血管团闭塞。

1.3治疗效果评判标准对治疗后的患者进行1年随访，观察患者的康复情况。根据日常生活能力分级法分为5个等级：Ⅰ级：患者痊愈，恢复正常生活能力；Ⅱ级：患者明显好转，恢复一部分生活能力；Ⅲ级：患者有所好转，基本的生活活动需要人帮扶；Ⅳ级：病情略有好转，患者卧床，意识相对清醒；Ⅴ级：患者植物生存或死亡。

1.4统计学分析采用SPSS22.0数学统计软件进行统计，计数资料以百分比形式表示，采用卡方检验，计量资料采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1临床疗效3个治疗观察组的患者在治疗后随访的1年中康复情况良好，甲组患者生活能力恢复状况为Ⅰ级15例，Ⅱ级12例，Ⅲ级12例，Ⅳ级8例，Ⅴ级3例；乙组患者生活能力恢复状况为Ⅰ级17例，Ⅱ级12例，Ⅲ级12例，Ⅳ级7例，Ⅴ级2例；丙组患者生活能力恢复状况为Ⅰ级14例，Ⅱ级13例，Ⅲ级10例，Ⅳ级7例，Ⅴ级6例。三组患者治疗后1年生活能力恢复状况见表1。

表1　三组患者治疗后1年生活能力恢复状况[例（%）]

2.2左额叶AVM栓塞前后见图1。

图1　左颞叶AVM栓塞前后

2.3左颞叶动静脉畸形破裂出血开颅手术前后见图2。

图2　左颞叶动静脉畸形破裂出血开颅手术前后

2.4脑干AVM立体定向放射治疗前后见图3。

图3　脑干AVM立体定向放射治疗前后

3　讨论

临床治疗颅内动静脉畸形的基本原则是尽最大可能消减颅内出血的可能性，保障患者神经功能不受损害。对于大脑表面非功能区的小型颅内动静脉出血可采用显微外科手术切除畸形血管团的方式进行治疗；处于大脑重要功能区或大脑内部的颅内动静脉畸形可采用放射线外科治疗；栓塞治疗术主要应对位于大脑主要功能区的动静脉畸形，同时它也可以作为外科手术治疗和放射线外科治疗的预备治疗方式，栓塞治疗是目前最为普遍的治疗方式[7~10]。显微外科手术治疗对具有破裂出血史的颅内动静脉畸形患者疗效明显，立体定向放射外科治疗对患者伤害较大，其延迟效应会造成病灶部位疾病复发，在临床使用过程中应注意科学规范性。放射线外科手术治疗结合栓塞治疗术具有缩小畸形血管团的功用。

颅内动静脉栓塞需采取积极治疗的态度，必须讲究治疗策略，行手术切除是最有效的治疗方法。可以进行全切除的病例，推荐手术治疗。在手术前进行全脑血管造影检查是一项十分必要的工作，它可以指导手术的进行。而无法进行手术切除的病例，可以采取放射治疗或保守治疗和随访。介入栓塞治疗作为巨大颅内动静脉手术治疗前的辅助处理发挥重要的治疗作用。放射治疗后出血或放射性脑病的患者应当积极进行手术切除病灶。对于颅内动静脉畸形显微手术术后残留畸形血管团，可进一步行血管内介入栓塞和/或立体定向放射伽马刀治疗，以达到治疗目的，取得良好治疗效果。

本研究结果表明，在颅内动静脉畸形的临床治疗中应该具体根据每种治疗方式的治疗特点，在明确诊断患者病情的基础上选用合适的治疗方式，必要时可选用手术+栓塞、手术+放射、栓塞+放射等综合方式处理动静脉畸形，以保证取得较为理想的治疗效果。

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收稿日期：（2015-03-03）

中图分类号：R651.1

文献标识码：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2015.08.013

*基金项目：广州医科大学2013年度青年科研项目（编号：2013A33）