3种不同方式腹腔镜胆道探查术治疗肝外胆管结石的疗效分析

蔡立军，周 帅

（海南省海口市人民医院肝胆外科 570208）

肝外胆管结石可分为原发性和继发性两种。原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石；继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石[1-2]。大多数胆管结石患者在进油脂食物及体位改变后，因结石在胆管内向下移动，刺激胆管痉挛，同时阻塞胆汁流过而导致胆绞痛。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜胆道探查术目前已逐渐代替常规手术治疗，成为治疗肝外胆管结石的临床最常用方法，目前应用最广的3种方式分别为经胆囊管胆道镜探查、胆总管切开探查＋胆管一期缝合、胆总管切开探查＋T管引流[3]，本研究通过比较这3种不同方式腹腔镜胆道探查术治疗肝外胆管结石的疗效，以期对腹腔镜胆道探查术的临床治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年10月至2014年3月本院收治的行腹腔镜胆道探查术治疗肝外胆管结石患者110例，其中男50例，女60例，平均年龄（62.55±5.50）岁。将110例研究对象分为腹腔镜胆囊切除＋经胆囊管胆道镜探查（A组）、腹腔镜胆囊切除＋胆总管切开探查＋胆管一期缝合（B组）和腹腔镜胆囊切除＋胆总管切开探查＋T管引流（C组）3组：A组患者12例，男5例，女7例，平均年龄（61.08±5.64）岁；B组患者72例，男35例，女37例，平均年龄（60.54±5.72）岁；C组患者26例，男12例，女14例，平均年龄（61.77±5.28）岁。3组一般资料（性别、年龄等）均差异无统计学意义（P＞0.05），组间均衡可比。患者或其法定监护人均签署知情同意书。

肝外胆管结石患者纳入标准：（1）腹部B超、胆道造影、胆道镜检查、CT或磁共振胰胆管造影（MRCP）诊断为肝外胆管结石者；（2）无上腹部手术史；（3）无严重心脏、脑部和肺部等基础疾病；（4）术前未出现急性化脓性胆管炎或急性重症胰腺炎症状。排除标准：（1）合并肝内胆管结石；（2）术前合并严重全身疾病；（3）肝、肾功能异常者；（4）存在恶性肿瘤者；（5）术中胆道镜检查十二指肠乳头功能良好、胆总管下段无狭窄[4]。

1.2 方法 所有研究对象在术前均采用术中胆道造影或经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）确认胆管结石的多少、位置及大小，腰椎硬膜外全身麻醉。A组施行腹腔镜胆囊切除＋经胆囊管胆道镜探查术[5]：采用常规四孔法，将胆囊向右后上方推起，充分游离胆囊三角，显露胆囊管并用钛夹将其远端夹闭，用探条或分离钳扩张胆囊管后，剑突下套管置入纤维胆道镜在胆道镜直视下取石，结石较大者可采用激光、放电碎石后取石，确定患者十二指肠乳头开闭功能良好且胆总管下段无狭窄后予以钛夹夹闭胆囊管。B组和C组分别施行腹腔镜胆囊切除＋胆总管切开探查＋胆管一期缝合术和腹腔镜胆囊切除＋胆总管切开探查＋T管引流术[6-7]：采用常规四孔法，于胆总管上段用剪刀或电钩切开胆管前壁1.5～2.0cm（具体长度视结石大小定），置入细导尿管后用高压注水进行弹道冲洗，直至冲洗出结石。若不成功，则用取石网篮在胆道镜下取石，结石取尽后B组患者用可吸收线间断或连续缝合胆管（胆管一期缝合），C组患者则放置T管引流。所有患者均在取石后顺行切除胆囊，止血后用甲硝唑、生理盐水冲洗右上腹腔，吸净冲洗液，确认无出血和胆漏后留置腹腔引流管。

1.3 监测指标 主要监测所有患者的一般情况、手术情况和并发症情况。（1）一般情况：记录患者术前胆总管内径、总胆红素水平、胆总管结石数、胆管最大结石直径；（2）手术情况：记录手术时间、住院时间、腹腔引流时间、恢复正常生活时间及住院费用；（3）术后并发症发生情况：如胆漏、胆道，以及腹腔出血、黄疸、胆管炎、远期胆管狭窄、胰腺炎等。

1.4 统计学处理 本次研究所得数据采用Excel建立数据库，由录入员双人录入且进行数据校对，采用SPSS20.0统计软件进行统计分析，计量资料用±s表示，计数资料比较采用χ2检验，3组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组一般情况比较 3组患者的术前胆总管内径、总胆红素水平、胆总管结石数、胆管最大结石直径差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3组术前一般情况比较（±s）

表1 3组术前一般情况比较（±s）

组别 n 胆总管内径（cm）总胆红素水平（mmol／L）胆总管结石数（n）最大结石直径（cm）12 1.00±0.23 20.94±8.81 2.28±0.76 0.77±0.28 B组 72 1.04±0.17 20.84±8.67 2.59±0.92 1.00±0.99 C组A组26 1.03±0.26 21.24±8.36 3.01±1.58 0.94±0.50

表2 3组手术情况比较（±s）

表2 3组手术情况比较（±s）

a：P＜0.05，与 A组比较；b：P＜0.05，与B组比较。

组别 n 手术时间（min） 住院时间（d） 腹腔引流时间（d） 恢复正常生活时间（d） 住院费用（元）38 16 200±1 257 B组 72 96.47±11.87 5.84±1.64 4.46±0.87c 17.62±2.59 16 345±1 570 C组 26 121.31±10.28ab 7.59±0.69ab 4.82±0.64ab 41.00±7.51ab 21 087±2 001 A组 12 97.12±12.33 5.60±1.22 3.57±0.29 17.77±2.ab

2.2 3组手术情况比较 A组与B组的手术时间、住院时间、腹腔引流时间、恢复正常生活时间及住院费用均低于C组（P＜0.05），A组的手术时间、住院时间、恢复正常生活时间及住院费用与B组差异无统计学意义（P＞0.05），而A组的腹腔引流时间少于B组（P＜0.05），见表2。

2.3 3组术后并发症发生情况比较 A组患者术后无任何并发症发生，B组发生胆漏4例和腹腔出血1例，C组仅有3例发生胆漏，3组患者均未发生胆道出血、黄疸、胆管炎、胰腺炎、胆管狭窄和胆管残余结石，3组术后并发症的发生情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

胆管结石是指肝内外胆管内有结石形成，是最常见的胆道系统疾病，临床上患者常出现右上腹绞痛、发冷发热和黄疸夏科氏三联征。结石阻塞胆管引起胆汁淤滞，继发细菌感染而导致急性胆管炎发生。同时胆管反复炎症可造成局部疤痕性狭窄或管壁增厚，而胆管炎症和狭窄又可以促进结石形成。胆管狭窄近端被动扩张，内压增高。该病具有发病率高、排石不通、溶石困难等特征[8]。该病传统的治疗方法主要有碎石、溶石、排石、开腹胆总管切开取石术和内窥镜下括约肌切开取石术（EST），其中开腹胆总管切开取石术在传统医学上应用最为广泛。近年来随着胆道镜和腹腔镜技术的不断发现和日益更新，腹腔镜胆道探查术在临床上得到了广泛的应用，国内外甚至有学者认为腹腔镜下胆管探查术为胆总管结石治疗的金标准[9]。

腹腔镜下胆总管探查取石主要有3种方式，且各种方法的适应证不同：（1）腹腔镜胆囊切除＋经胆囊管胆道探查[10]：适用于直径在0.5cm左右的胆囊管、结石直径小于8mm、胆总管结石少于3枚且无急性化脓性梗阻性胆管炎表现的患者，该法不用切开胆管，直接通过胆囊管胆道探查取石，可避免对肝外胆管手术操作的创伤，是镜下胆管探查最理想的方法，但存在胆管损伤大，适用范围窄等缺陷。（2）腹腔镜胆囊切除＋胆总管切开探查＋胆管一期缝合[11-12]：对于不适用于腹腔镜胆囊切除＋经胆囊管胆道探查术的患者一般可采取这一方法治疗，此方法主要是通过直接切开胆总管取石，然后用可吸收线间断或连续缝合胆管（胆管一期缝合）而达到取石的目的，只有将结石全部取净且术前无胆道感染，胆总管直径1cm以上才可进行一期缝合。该方法要求医师有熟练的缝合技巧和丰富的腹腔镜操作经验。该方法虽适用范围较广，但若有胆道残石，无法经T管窦道取石。（3）腹腔镜胆囊切除＋胆总管切开探查＋T管引流[13-14]：该方法在胆囊切除后进行T管引流，T管对胆管具有一定的减压及支撑作用，引流胆汁，可防止胆漏、胆管炎和胆管狭窄的发生，但同时也有一定的弊端，即T管在胆管内将破坏胆管的完整，给患者的生活带来不适和不便。

本研究通过对比3种不同方式腹腔镜胆道探查术治疗肝外胆管结石的疗效发现：选用经胆囊管胆道探查与胆总管切开探查＋胆管一期缝合的手术时间、住院时间、腹腔引流时间、恢复正常生活时间及住院费用均低于胆总管切开探查＋T管引流；经胆囊管胆道探查的腹腔引流时间少于胆总管切开探查＋胆管一期缝合，说明胆总管切开探查＋T管引流方法的手术疗效低于另2种方法，且经胆囊管胆道探查的腹腔引流时间较胆管一期缝合短；并发症发生情况表明，囊管胆道探查术后并发症的发生率较低。

综上所述，3种不同方式腹腔镜胆道探查术均有各自的优缺点及对应的适应证，总体来看胆囊管胆道探查术疗效最优，其次为胆总管切开探查＋胆管一期缝合，值得在临床上推广应用。

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