保留幽门十二指肠胰头切除术的临床疗效分析

范 炜，薛 强，陈圣开，吴晓春△

（1.重庆市第三人民医院肝胆外科 400014；2.重庆医科大学附属第二医院肝胆外科 400010）

传统胰十二指肠切除术（pancreatioduodenectomy，PD）[1]一直是治疗壶腹周围癌和胰头癌的主要术式，然其手术范围较大，危险性较高，术后并发症也较多[2]。目前世界范围内传统的胰十二指肠切除术后病死率在大医院仍然在5%左右[3]，术后并发症的发生率为40%～50%[4]。随着外科手术技术的不断发展，近年来，保留幽门的胰十二指肠切除术（pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD）[5]逐渐受到重视，很多研究者认为，PPPD较PD术减少了壶腹区肿瘤近端胃的切除范围，其保留了胃的储存和消化功能，能显著改善患者的营养状况，提高远期生活质量[6]。本院将拟作胰十二指肠切除术的壶腹周围癌和胰头癌患者作为研究对象，比较PPPD和PD的术中及术后情况，评价PPPD术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月至2013年12月，重庆市第三人民医院47例进行胰十二指肠切除术的壶腹周围癌和胰头癌患者临床资料，所有患者均经过组织学诊断为壶腹周围癌或胰头癌。根据手术方式的不同，分为PPPD组20例，PD组27例。PPPD组病例纳入标准：肿瘤未侵犯胃窦部及幽门下方5cm；肿瘤病灶距离幽门大于5cm；术中十二指肠切缘与幽门淋巴结冰冻切片的结果为阴性。两组患者的一般情况（包括性别比、年龄、术前既往史、肿瘤部位、肿瘤分期等）差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法 所有患者术前均经过完善的手术准备，包括心、肺、肝、肾等重要脏器的功能检查，必要时输血、清蛋白和应用抗菌药物等。共行PD术27例，PPPD术20例。所有患者均持续硬脊膜外及气管内插管辅助进行全身麻醉，PD组，在胰管内置支撑管引流，经空肠壁引出体外；PPPD组，十二指肠动脉从肝动脉分出之后结扎，胃网膜右动脉则在幽门处结扎切断，保存胃网膜右动脉向胃的分支和大网膜上的血管弓。两组术式的消化道重建均采用胰空场吻合方法，47例均采用传统的胰肠端端或端侧套入吻合法。1例行门静脉重建，2例行横结肠部分切除，1例行脾切除。

1.3 统计学处理 采用STATA12.0（Lakeway Drive USA）软件进行统计学分析，所有的统计检验均采用双侧检验，其中计数资料比较采用χ2检验，计量资料用±s表示，组间比较采用student′sT检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PPPD组和PD组术中情况比较 PPPD组患者平均手术时间为（408.43±90.47）min，PD组患者平均手术时间为（443.67±96.57）min，PPPD组手术时间明显低于PD组（P＜0.05）；PPPD组患者术中平均输血量为（835.83±644.23）mL，PD组患者术中平均输血量为（857.41±587.91）mL，PPPD组患者术中平均输血量少于PD组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；PPPD组患者术中无死亡，PD组患者中1例患者死亡，死亡原因为急性呼吸窘迫综合征，两组患者病死率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 PPPD组和PD组术后并发症及胃排空延迟比较 PPPD组患者术后并发症共发生4例，发生率为20.0%，其中未发生胰漏、胆漏、胃肠漏，术后出血1例（5.0%），术后感染3例（15.0%）；PD组88例患者术后并发症共发生12例，发生率为44.44%，其中，胰漏1例（3.70%），胆漏1例（3.70%），无胃肠漏，术中出血1例（3.70%%），术后感染9例（33.33%）。PD组术后并发症发生率、术后感染率明显低于PD组（P＜0.05）。PPPD组的胰漏、胆漏、胃肠漏、术后出血与PD组差异无统计学意义。术后胃排空延迟PPPD组共发生2例（10.0%），PD组共发生3例（11.11%），两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 PPPD组和PD组术后并发症、胃排空延迟发生率比较[n（%）]

2.3 术后恢复情况比较 PPPD组患者术后平均住院天数为（17.34±2.31）d，平均放置胃管时间为（4.47±0.26）d，平均恢复流质饮食时间为（5.17±0.33）d，PD组患者术后平均住院天数为（26.09±2.17）d，平均放置胃管时间为（5.01±0.35）d，平均恢复流质饮食时间为（6.11±0.36）d。PPPD组平均术后住院天数明显少于PD组（P＜0.05），PPPD组放置胃管时间、恢复流质饮食时间均明显少于PD组（P＜0.05）。

3 讨 论

1935年世界上第一例传统胰十二指肠切除术（PD）在Fukuhara等[7]的手中诞生，后经倡导逐渐成为治疗壶腹部周围癌和胰头癌的标准术式[8]。1943年Sato等[9]率先将保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）应用于治疗壶腹部周围癌，但当时并未引起重视，随后1978年Traverso和Longmire[10]对慢性钙化性胰腺炎合并胰头部囊肿和浸润胰头的十二指肠水平部肿瘤病例成功实施了PPPD术式，才逐渐受到众多学者的重视。随着手术技术的不断发展，PPPD术越来越普及。有研究者认为PPPD术后由于保留了幽门从而导致胃排空迟缓发生率的上升，影响患者术后早期营养状况，并进一步影响患者的恢复、使并发症的发生率提高、延长了住院时间[11-12]，有些研究者却持相反观点，迄今仍有争论。为了评估PPPD术的临床疗效，作者进行了此项研究。

很多学者认为PPPD术式与传统PD术式比较，PPPD手术创伤小，能加快患者术后恢复，缩短住院时间[13]。另一方面，因为能完整保留胃的储存和消化功能，PPPD术式可有效改善患者术后营养状况，提高患者术后生活质量[14-15]。研究者Hanaoka等[16]在1996年6月至2001年9月进行了1项临床观察研究，将110例患有壶腹部周围癌和胰头癌的患者进行分组，57例患者进行了PD术式，53例患者进行了PPPD术式。结果显示，PPPD组的手术时间明显短于PD组，患者的失血量和输血量也明显少于PD组，并发症胃排空迟缓发生率两组差异无统计学意义（P＞0.05）。从本组的47例患有胰头癌和壶腹部周围癌的临床资料来看，PPPD组患者手术时间明显低于PD组（P＜0.05），术中平均输血量少于PD组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者病死率差异无统计学意义（P＞0.05）。且PPPD组术后并发症发生率明显低于PD组（P＜0.05），其中胰漏、胆漏、胃肠漏、术后出血与PD组差异无统计学意义（P＞0.05）；但术后感染率PPPD组明显低于PD组（P＜0.05）。术后胃排空延迟两组差异也无统计学意义（P＞0.05）。本研究不仅证实了 Hanaoka等[6]发现的 PPPD组的手术时间短的优点，也发现了PPPD术有利于患者的术后恢复，明显缩短住院时间、放置胃管时间和恢复流质饮食所需时间，且大大降低了术后感染率。但是对于Hanaoka等关于PPPD术可减少失血量和输血量，本研究发现两种术式差异无统计学意义（P＞0.05），术后并发症发生率显著低于PD组，未与 Hanaoka等[6]的发现一致。

本研究中，两组患者的胃排空延迟发生率无明显差异。术后胃排空延迟的发生是否与PPPD术有关，由于本组资料为回顾性研究尚不足以评估两种术式在这方面的优劣。与传统的PD手术比较，PPPD术式手术时间缩短、术后患者恢复快，并发症发生率低，住院时间短。有助于提高患者的术后生活质量，迅速改善患者的营养状态。由本组资料统计分析来看，PPPD术式是近年来胰腺外科重要进展之一[17]，是一种具有广阔应用前景的治疗胰头癌及壶腹部周围癌的手术[18]。

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