经尿道电切术与等离子切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的对比研究



经尿道电切术与等离子切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的对比研究

梁亮1, 王元元2

(1. 河北省安新县医院 外科, 河北 安新, 071600; 2. 河北省保定市第二医院 泌尿外科, 河北 保定, 071051)

关键词:经尿道膀胱肿瘤电切术; 经尿道膀胱肿瘤等离子切除术; 非肌层浸润性膀胱癌; 复发率; 闭孔神经反射

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，根据浸润深度可分为肌层浸润性膀胱癌(MIBC)和非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)，其中NMIBC约占膀胱初发肿瘤患者的70%～80%[1]。膀胱癌首次治疗后复发率较高，据报道，NMIBC患者即使行电切术后灌注化疗药物，复发率仍超过65%，且其中有20%～30%的患者进展为高分期、高级别的膀胱肿瘤[2-3]。目前，NMIBC的治疗首选内腔镜手术，以经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)应用最广泛，但传统电切设备产生的体表高温对正常组织有较大的损害，且电切术还具有膀胱穿孔风险、诱发低钠血症、手术止血效果欠佳等缺点[4]。经尿道膀胱肿瘤等离子切除术(PKRBT)是近年来兴起的膀胱肿瘤治疗新方法，本研究对比了TURBT和PKRBT治疗NMIBC的临床疗效及安全性，以期为临床术式的选择提供参考。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择2007年8月—2013年4月在保定市第二医院泌尿外科及安新县医院泌尿外科收治的91例NMIBC患者为研究对象。纳入标准: ① 经泌尿系统彩超、膀胱镜或静脉肾盂造影及病理活检确诊; ② NMIBC初发; ③ 临床分期T2N0M0以内; ④ 具备行内腔镜手术指征; ⑤ 签署知情同意书。排除标准: ① 合并有上尿路肿瘤或其他恶性肿瘤; ② 有严重心、肺等基础病不能耐受手术者。其中男59例，女32例；年龄31～79岁，中位年龄63岁；肿瘤直径8～28 mm, 平均(18.89±7.61) mm; 临床分期T1期58例，T2期33例；单发肿瘤49例，多发肿瘤42例；病理分级Ⅰ级43例，Ⅱ级29例，Ⅲ级19例。按随机数表法将91例NMIBC患者分为TURBT组(n=46)和PKRBT组(n=45)，2组性别、年龄、肿瘤大小及分期等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2　方法

1.2.1TURBT组：行连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，采用经尿道单环电切系统(WOLF公司)，25°镜，F27外鞘，360°旋转，电凝功率50～80 W，切割功率150～200 W(侧壁肿瘤的切割可适当降低功率)，切除范围包括肿瘤及其基底部2 cm以内的正常黏膜。术中采用甘露醇灌洗液(甘露醇:注射用水=1∶4)连续冲洗。所有操作均在电视影像系统下进行，术后常规留置Foley双腔尿管。

1.2.2PKRBT组：行常规腰麻或硬膜外麻醉，取膀胱截石位，采用双极等离子气化电切系统(Gyrus公司)，30°镜，F26外鞘，360°旋转，电凝功率60～80 W，切割功率150～200 W。从基底部开始完整切除体积较小的肿瘤，切除范围包括基底外2 cm, 并分块切除游离的肿瘤。分次切除体积较大的肿瘤，瘤体暴露后行电切至膀胱肌层，并对肿瘤基底部周围2 cm的膀胱黏膜进行电灼。术中采用生理盐水连续冲洗。所有操作均在电视影像系统下进行，术后常规留置Foley双腔尿管。

1.2.3后续治疗、复查与随访: 2组均于术后立即膀胱灌注吡柔比星30 mg预防复发，并定期膀胱灌注羟喜树碱。所有患者每3个月复查膀胱镜，观察肿瘤有无复发。

1.3　观察指标

观察2组手术时间、术中出血量、术中闭孔神经反射发生率、术后尿管留置时间、术后住院时间等围术期情况；记录术后并发症发生率及2年内复发率。

2结果

2.1　2组围术期情况比较

所有患者均1次手术成功，未输血，无中转开放病例。2组手术时间、术中失血量差异无统计学意义(P>0.05); PKRBT组肉眼血尿时间、尿管留置时间、住院时间均显著短于TURBT组(P<0.01); PKRBT组术中闭孔神经反射发生率低于TURBT组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1　2组围术期情况比较

与TURBT组比较，**P<0.01。

2.2　2组复发率及术后并发症发生率比较

术后并发症主要为术后出血、尿路感染、尿道狭窄，2组均无膀胱穿孔、电切综合征等严重并发症发生。TURBT组术后并发症发生率为34.78%(16/46)，PKRBT组为8.89%(4/45)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=8.8943，P=0.0029)。随访期间, 2组均无死亡病例。TURBT组和PKRBT组2年内复发率分别为28.26%(13/46)、11.11%(5/45)，差异有统计学意义(χ2=4.2163,P=0.0400)。

3讨论

NMIBC属于浅表性肿瘤，由于肿瘤表面具有异质性，肿瘤的自然进程不同，使NMIBC存在高复发率及向深部进展的风险。因此，NMIBC的主要治疗目标包括消除现有疾病、抑制肿瘤生长、降低复发率、防止肿瘤发展为肌层浸润或远处转移、降低死亡率[5]。目前，TURBT是NMIBC的重要诊断方法，同时也是最常用的治疗手段，能够有效切除肿瘤，与开放手术相比具有创伤小、手术时间短、术后恢复快、能够反复操作等优势[6-7]。但是，TURBT具有术后肿瘤残余及复发的问题。裴建强等[8]观察了TURBT治疗浅表性膀胱癌的临床效果，结果发现复发率较高，联合吡柔比星膀胱灌注后复发率降低了4.5倍。研究[9]表明，首次行TURBT后肿瘤残留率高达近70%, 超过30%的患者在二次电切时肿瘤分期会进展至pT2期。此外，电切综合征、术后出血、导尿管相关膀胱刺激征、膀胱穿孔、闭孔神经反射等TURBT并发症也在临床上较为常见[10-11]。

PKRBT是近年来逐渐在临床上兴起的NMIBC治疗新手段，由于操作时电流不通过人体，减少了对神经肌肉的刺激，降低了闭孔神经反射发生率，从而降低了膀胱穿孔的风险[12]。加之手术过程中电刀产生的温度较TURBT低，热穿透力弱，对正常组织损害小。与TURBT相比，PKRBT还改善了术中止血效果，且PKRBT术中采用生理盐水冲洗而非甘露醇灌洗液，避免了低钠血症的发生[13]。冉茂彪等[14]采用低温PKRBT治疗浅表性膀胱癌，结果所有患者均一次性切除肿瘤，无严重并发症发生，2年内复发率为23%，提示PKRBT治疗浅表性膀胱癌安全有效，能够较好的保留膀胱功能，提高患者的生活质量。肖友平等[15]对高龄高危非肌层浸润性膀胱癌采用PKRBT联合吡柔比星治疗，结果表明PKRBT并发症少、恢复期短，能够解决传统开放术及电切术手术时间长、术中出血多、创伤大等问题。

本研究对比了TURBT和PKRBT治疗NMIBC的临床疗效和安全性，结果显示，PKRBT组围术期情况、术后复发及并发症发生情况均优于TURBT组，同时，PKRBT虽然不能完全消除闭孔神经反射，但与TURBT相比，其发生率显著降低，弥补了TURBT的不足，值得临床推广。

参考文献

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收稿日期:2015-01-20

中图分类号:R 737.14

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)17-183-03

DOI:10.7619/jcmp.201517069