改良lvor-lewis术与常规左胸路径左后外侧切口术对食管鳞癌患者近远期疗效的比较



改良lvor-lewis术与常规左胸路径左后外侧切口术对食管鳞癌患者近远期疗效的比较

徐涛

(陕西省西安市中心医院 心胸外科, 陕西 西安, 710003)

关键词:食管癌; lvor-lewis术; 近远期疗效

食管癌是一类高侵袭性的恶性肿瘤，主要以中下段食管鳞癌最多见，晚期患者常常因吞咽困难使得生活质量受到严重影响[1]。目前外科手术是治疗食管鳞癌的重要手段，不同的外科医生所选择的手术方式不尽相同，但何种术式手术近远期疗效最为理想目前仍存在争议。为了评价改良lvor-lewis术与常规左胸路径左后外侧切口术对食管鳞癌患者近远期疗效，本研究对本院2008年2月—2010年1月进行的168例食管鳞癌患者手术临床资料进行了回顾性分析，旨在为临床食管鳞癌的术式选择提供一定的依据。

1资料与方法

本院2008年2月—2010年1月进行食管鳞癌手术168例，其中改良lvor-lewis术(改良lvor-lewis组)93例，常规左胸路径左后外侧切口术(经左胸组)75例。纳入标准：年龄、性别不限，病情符合《中国食管癌规范化诊治指南》中的食管鳞癌诊断标准，并获知情同意，愿意参加本研究。改良lvor-lewis组中，男56例，女37例，年龄38～77岁，平均(59.3±6,7)岁，病灶长度2.3～6.6 cm, TNM分期: T1期48 例, T2期45例; 肿瘤位置: 食管上段24例，中段52例，下段17例; 经左胸组中，男49例，女26例，年龄36～75岁，平均(57.8±6.9)岁，病灶长度2.6～6.1 cm, TNM分期: T1期39例, T2期46例; 肿瘤位置: 食管上段20例，中段38例，下段17例。2组患者性别、年龄、病灶长度、TNM分期、肿瘤位置等资料无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

改良lvor-lewis组：患者左侧卧位30°，取右胸前外侧切口经第4肋间隙进胸，切断奇静脉，游离出食管，当肿瘤外侵明显可常规于膈上结扎胸导管，同时上腹正中切口进腹，游离胃大小弯，于胃网膜右动脉起始处切断胃左动脉，将胃经膈肌食管裂孔提入右胸内，在右胸高位行食管-胃吻合。

经左胸组：患者右侧卧位45°，取左胸后外侧切口经第5或6肋间进胸, 游离胸部食管直至主动脉弓上, 逐段清扫胸野淋巴结, 切开膈肌，游离胃大小弯, 清扫胃左动脉旁和贲门淋巴结, 将胃通过切开的膈肌提至胸腔,行主动脉弓上食管-胃吻合。

患者术后须定期进行全面体格检查、胸部X线和CT扫描、腹部B超等检查，如有必要部分患者须行肝脏、脑等其他部位的CT扫描以及PET-CT等进一步检查。当发现保留食管上出现肿瘤的再次生长,纵膈、锁骨上、颈部、腋旁和腹腔等部位淋巴结出现肿大时,即诊断为术后肿瘤局部复发。

改良lvor-lewis组患者和经左胸组患者均行术后辅助化疗治疗。术后对患者进行随访，术后第1年每3个月复查，术后第2～3年每半年复查，此后按每年1次进行随访。

2结果

2.1　2组患者手术用时、术中出血量与淋巴结清扫数目等围术期指标对比

2组手术用时和术中出血量无显著差异(P>0.05), 改良lvor-lewis组术中清扫淋巴结(16.3±7.9)枚，经左胸组术中清扫淋巴结(12.9±8.4)枚，改良lvor-lewis组术中淋巴结清扫数目显著多于经左胸组(P<0.05), 见表1。

2.2　2组患者围术期并发症总数与各类并发症对比

改良lvor-lewis组术后共发生手术并发症15例，经左胸组术后共发生手术并发症32例；2组并发症发生总数、吻合口瘘、肺部感染和低氧血症发生例数差异具有统计学意义(P<0.05)，2组患者术后心律失常发生例数差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1　2组患者手术时用时、术中出血量与淋巴结清扫数目等围术期指标对比

与经左胸组比较，*P<0.05。

表2　2组患者围术期并发症总数与各类并发症对比[n(%)]

与经左胸组比较，*P<0.05。

2.3　2组患者3年肿瘤局部复发率和5年生存率比较

通过术后长期观察随访分析，改良lvor-lewis组患者3年肿瘤局部复发率为36.6%(34/93), 5年生存率为38.7%(36/93); 经左胸组患者3年肿瘤局部复发率为38.7% (26/75), 5年生存率为34.7%(26/75), 2组患者远期疗效指标3年肿瘤局部复发率和5年生存率无显著差异(P>0.05)。

3讨论

食管鳞癌与食管鳞状上皮的异常增生关系密切，不健康的生活习惯和不合理的饮食结构往往是导致其发生的诱因[2]。目前中国食管鳞癌患者的数量呈持续增长趋势，死亡率高达13.4/10万，位居恶性肿瘤的第4位[3]。外科手术治疗是食管鳞癌的理想治疗方式，可供临床选择的手术方式主要包括改良lvor-lewis手术，左胸路径左后外侧切口手术，经左胸+食管胃颈部吻合二切口手术, 经颈、胸、腹三切口手术等，目前对于手术方式的选择在临床上存有不同看法，尚无各界公认的最佳术式[4]。

左胸路径左后外侧切口术是中国食管癌治疗常见的手术方式，其优点是手术时间短，无腹部切口，手术创伤相对较小，对主动脉弓的显露较佳，缺点是由于主动脉弓的阻挡往往导致深部操作视野暴露不足，不利于食管肿瘤的切除和纵膈淋巴结的清扫，影响手术的远期效果[5]。改良lvor-lewis手术的优点是对胸段食管的全长暴露较好，术中对膈肌无创伤，术后对肺功能影响较小，从而大大降低肺部感染的发生，缺点是由于该术式是右胸与上腹部同时入路，手术时间相对较长，对操作者操作技能要求较高，当肿瘤位于食管胸段的左侧且位置较深时则往往只能行姑息性切除[6-8]。

本研究通过回顾性分析本院2008年2月—2010年1月分别采用改良lvor-lewis术与常规左胸路径左后外侧切口术进行的168例食管鳞癌患者手术临床资料，对食管鳞癌患者近远期疗效的评价提供依据。研究发现，改良lvor-lewis组手术时间为(192.0±28.5) min, 术中出血量为(395.6±45.7) mL, 与经左胸组无显著差异(P>0.05)，但改良lvor-lewis组术中清扫淋巴结(16.3±7.9)枚，经左胸组术中清扫淋巴结(12.9±8.4)枚，改良lvor-lewis组术中淋巴结清扫数目显著多于经左胸组(P<0.05)。术中淋巴结清扫范围对于远期肿瘤复发有着较大相关性，若术中淋巴结清扫不彻底，可导致保留的食管局部肿瘤复发，往往伴随淋巴结的长距离或跳跃性转移，而经右胸入路能够对纵膈淋巴结进行快速彻底的清扫，有效降低其复发率，从而带来生存获益[9]。Barreto等[10]也认为虽然相较于左胸路径右胸路径手术创伤较大，但对淋巴结清扫的彻底程度能给患者带来更好的远期效果。通过比较2组患者术后并发症看出，改良lvor-lewis组与经左胸组在并发症发生总数、吻合口瘘、肺部感染和低氧血症发生例数上差异显著(P<0.05), 说明在并发症的发生率方面采用改良lvor-lewis术时要显著低于采用常规左胸路径左后外侧切口术，分析可能与改良lvor-lewis术手术视野暴露充分，术中无须切开膈肌，从而保留了较好的肺功能有关。而通过对术后长期观察随访分析，改良lvor-lewis组患者3年肿瘤局部复发率为36.6% (34/93)，5年生存率为38.7%(36/93); 经左胸组患者3年肿瘤局部复发率为38.7%(26/75)，5年生存率为

34.7%(26/75), 2组患者的远期疗效指标3年肿瘤局部复发率和5年生存率差异并无统计学意义(P>0.05)，表明两种术式对于食管鳞癌患者的远期疗效并无明显差异，均可作为食管鳞癌治疗的有效候选术式。

参考文献

[1]田鹏, 王洲, 任万刚, 等. 两种手术方式对胸中段食管鳞癌的疗效比较[J]. 实用医药杂志, 2014, 03: 199.

[2]刘辉, 夏永生, 陈文璞. 食管癌切除、食管胃颈部机械吻合100例临床分析[J]. 2012, 41(12): 1680.

[3]刘金石, 汪亮, 毛伟敏. 食管癌外科治疗进展[J]. 中国肿瘤, 2013, 12: 953.

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[5]郑建, 龙志强, 张灿斌, 等. 改良Ivor-lewis与经左胸一切口手术治疗胸中段食管鳞癌的临床分析[J]. 实用临床医药杂志, 2012, 13: 33.

[6]王彪, 唐震, 刘学刚, 等. 改良Ivor-Lewis手术治疗62例胸中下段食管鳞癌的疗效分析[J]. 实用癌症杂志, 2013, 06: 639.

[7]朱晓峰, 王洲, 陈庆福, 等. 改良Ivor-Lewis术与经左胸左颈二切口根治术治疗胸中段食管鳞癌疗效的比较[J]. 肿瘤, 2009, 12: 1153.

[8]王洲, 刘相燕, 陈钢, 等. 改良Ivor-Lewis手术对胸中段食管鳞癌治疗效果的评价[J]. 中国肿瘤临床, 2006, 17: 1012.

[9]汪功瑞, 张晋英, 姚志学, 等. 禹食管癌根治术中应用滑石粉160例临床分析[J]. 陕西医学, 2013, 42(8): 1093.

[10]Barreto J C, Posner M C. Transhiatal versus transthoracic esophagectomy for esophageal cancer[J]. World J Gastroenterol, 2010, 16(30): 3804.

收稿日期:2015-04-20

中图分类号:R 735.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)17-086-02

DOI:10.7619/jcmp.201517028