肝脏的剪切波速度在婴幼儿黄疸中的诊断价值

剧红娟，王秀丽，李英超，田　晖，张彤迪*(.河北医科大学第二医院腹部超声科，河北 石家庄 050000；.河北医科大学第三医院麻醉科，河北 石家庄05005；.河北医科大学第二医院小儿外科，河北 石家庄 050000)



·论著·

肝脏的剪切波速度在婴幼儿黄疸中的诊断价值

剧红娟1，王秀丽2，李英超3，田晖1，张彤迪1*(1.河北医科大学第二医院腹部超声科，河北 石家庄 050000；2.河北医科大学第三医院麻醉科，河北 石家庄050051；3.河北医科大学第二医院小儿外科，河北 石家庄 050000)

[摘要]目的探讨肝脏的剪切波速度(shear wave velocity，SWV)在婴幼儿黄疸中的诊断价值。方法收集婴幼儿黄疸32例，应用Acuson S2000彩色多普勒超声诊断仪声触诊组织定量技术(virtual touch quantification,VTQ)模式测量肝脏的SWV。通过术中胆道造影和肝脏组织活检病理确诊。依据病理肝纤维化Metavir 分级，分为胆道闭锁组(n=15)和非胆道闭锁组(n=17)。选择18例婴幼儿志愿者(无黄疸或肝脏其他疾病)作为对照组，比较胆道闭锁组、非胆道闭锁组和对照组肝脏的SWV。结果胆道闭锁组肝脏的SWV为(2.21±0.73) m/s,明显高于非胆道闭锁组的(1.34±0.18) m/s(P<0.01)和对照组的(1.03±0.12) m/s(P<0.01)，而非胆道闭锁组与对照组之间差异无统计学意义(P>0.05)。根据术中肝脏组织活检病理进行肝纤维化Metavir分级，胆道闭锁组为F2～F4，非胆道闭锁组为F0～F1。结论肝脏的SWV在区分胆道闭锁及其他原因引起的婴幼儿黄疸中有重要的价值。

[关键词]黄疸；胆道闭锁；胆汁淤积

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.014

婴幼儿时期，胆道闭锁等梗阻性黄疸类疾病是导致高胆红素血症的重要原因。但此类疾病的临床表现、实验室检查、声像图和组织学特点特异性较差，而其所需要采取的治疗手段及预后是完全不同的，故鉴别诊断非常重要。胆道闭锁的患儿需早期重建胆道获得胆汁引流，才有希望获得长期生存；而大部分非胆道闭锁的患儿可以通过内科治疗，使其临床症状改善或者消失。因此，非常有必要鉴别胆道闭锁和其他原因引起的婴幼儿黄疸。本研究旨在评价肝脏的剪切波速度(shear wave velocity，SWV)在婴幼儿黄疸疾病中的诊断价值，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2000年6月—2014年12 月在河北医科大学第二医院小儿外科就诊、且有完整临床资料的婴幼儿黄疸32例，男性14例，女性18例，日龄12～160 d,平均(54.25±19.33)d,术中均行胆道造影及肝脏组织活检，依据病理结果分为胆道闭锁组15例和非胆道闭锁组(其他原因引起的婴幼儿黄疸)17例2组，统计其SWV的结果及肝脏纤维化的病理分级。另选同时期在我院小儿外科就诊的18例无黄疸或肝脏疾病婴幼儿作为对照组，男性10例，女性8例，日龄30～95 d,平均(60.14±20.54) d。对照组与黄疸组患儿性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

所有患儿的监护人同意加入本研究并签署知情同意书，本研究通过医院医院伦理委员会的审查批准。

1.2方法应用德国西门子Siemens Acuson S2000型彩色超声诊断仪，配备声脉冲辐射力成像技术软件(acoustic radiation force impulse elastography,ARFI)，内置有声触诊组织定量技术(virtual touch quantification,VTQ)，配有线阵探头9L4，频率7～8 MHz，在检查之前空腹4 h，水合氯醛直肠灌肠进行镇静，先用灰阶超声得到清晰的肝脏声像图，然后启动VTQ模式(见图1～3)，注意避开肝内较大的管道结构，把取样框放在肝脏声像图清晰处，然后按UPDATE键，系统自动测量肝脏的SWV，每例患儿共测量9次，然后取平均值作为受检者肝脏的SWV。所有图像存储在超声工作站中。如果患儿哭闹图像不稳定，则需要重新测量。

1.3病理诊断 本研究中肝组织病理标本用10%甲醛固定，石蜡包埋、切片，进行Masson三色染色切片，并由有经验的病理医师评估肝纤维化的程度。肝纤维化病理诊断依据Metavir分级标准分为5级(F0～F4)：F0无纤维化;F1肝门管区纤维化，但无纤维分隔；F2肝门管区纤维化，有少量纤维分隔；F3肝门管区大量纤维分隔，但未达肝硬化；F4肝硬化。

2结果

2.1肝脏SWV比较从对照组到胆道闭锁组肝脏的SWV值是逐渐升高的，胆道闭锁组的肝脏SWV值高于对照组和非胆道闭锁组(P<0.01),非胆道闭锁组与对照组之间差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表13组肝脏SWV值比较

Table 1SWV value of liver tissue in three groups

组别例数肝脏的SWV值对照组181.03±0.12非胆道闭锁组171.34±0.18胆道闭锁组152.21±0.73*# F32.864 P0.000

*P<0.01与对照组比较#P<0.01与非胆道闭锁组比较(q检验)

2.2肝纤维化程度比较依据肝纤维化Metavir分级标准,胆道闭锁组为F2～F4，其中F2 2例，F3 4例，F4 9例，胆道闭锁肝纤维化F4病理表现为假小叶形成(图4)，胆小管增生，胆小管上皮细胞排列紊乱，大量炎细胞浸润；非胆道闭锁组为F0～F1，其中F0 15例，F1 2例。

图1 胆道闭锁10周女婴肝脏的SWVFigure1 SWVelastographyonlivertissuewithbiliaryatresiaina10-week-oldgirl图2 婴儿肝炎综合征8周女婴肝脏的SWVFigure2 SWVelastographyonlivertissuewithneonatalhepatitisinan8-week-oldgirl图3 正常肝脏12周男婴的SWVFigure3 SWVelastographyonlivertissuewithoutjaundiceorliverdiseaseina12-week-oldboy

图4肝硬化假小叶形成(Masson染色 ×200)

Figure 4Liver cirrhosis and pseudolobule formation (Masson ×200)

3讨论

胆道闭锁是一种迅速进展性疾病，如果没有及时诊断，患儿将发生肝硬化，过早死亡[1]。但如果及时诊断，外科进行重建胆道恢复胆汁引流，可以促进自体肝的生长发育，推迟肝移植发生的时间，从而延长患儿的生存时间，所以对于疑似胆道闭锁的患儿应尽早进行手术治疗[2]。非胆道闭锁(婴幼儿肝炎综合征、肝内胆管发育不良等)可以通过内科治疗使其临床症状改善或者消失，如果内科治疗临床症状不改善，需转入外科治疗。对于临床医生来说，婴幼儿黄疸的鉴别诊断是一个挑战。

在评价婴幼儿黄疸类疾病方面有许多诊断技术，超声和肝胆核素扫描是常用的2种检查方法，但是都有一些局限性。对于婴幼儿黄疸的患儿首选的是超声，超声无放射性、费用低廉、可重复性强，患儿家长易于接受。胆道闭锁的常见的超声特征包括：胆囊体积小、胆囊壁僵硬或无胆囊[3]，肝门区纤维块，肝动脉扩张等。这些征象同时出现可以提高诊断胆道闭锁的敏感性，但有时上述征象不明显，可能会增加诊断的难度。肝胆核素扫描具有放射性、费用昂贵，需要多次扫查，在婴儿肝炎综合征、胆管发育不良、Alagille综合征中可以引起假阳性；而且在胆道闭锁患儿行肝胆核素扫描时缺乏核素从肠道排出的证据[4]。当以上检查结果不明确时，可以行超声引导下经皮肝脏穿刺活组织检查，但是存在一定的风险，如出血、胆瘘等[5]。术中胆道造影被认为是诊断胆道闭锁的金标准。学者们总是在探索诊断胆道闭锁较为准确的检查方法，希望能够尽早地检出疑似胆道闭锁病例，但在实际工作中总有一些困惑，如超声和肝胆核素扫描无法量化评价肝脏的质地。

ARFI技术是近年来发展起来的一种无创评估组织弹性硬度的超声成像技术，包括声触诊组织成像技术(virtual tough tissues imaging,VTI)和VTQ,具有无创性、无放射性、费用低、可重复性好等特点，声脉冲辐射力产生内部应激力，能使组织产生纵向压缩及横向振动，纵向压缩的位移变化与组织弹性相关，获取纵向位移变化的弹性成像称为VTI；横向振动则以剪切波方式向周边传播，利用剪切波相邻波峰时间差及波长可以计算SWV，SWV与组织弹性平方根成正比，间接反映感兴趣区域组织弹性，SWV值越高，反映该组织越硬、弹性越差[6-9]。SWV广泛应用于成人慢性肝病，但在婴幼儿黄疸中的报道较少。利用SWV可以快速、无创评估肝脏的硬度，估测肝纤维化的程度，可以用来鉴别胆道闭锁或其他原因引起的婴幼儿黄疸[10]。在本研究中，胆道闭锁组的SWV为(2.21±0.73) m/s，非胆道闭锁组的SWV为(1.34±0.18) m/s，对照组肝脏的SWE为(1.03±0.12) m/s，胆道闭锁组肝脏的SWV高于对照组和非胆道闭锁组，差异有统计学意义(P<0.01)。国内未检索到类似报道。

本研究存在的局限性：样本例数太少，受患儿呼吸的影响较大，未考虑取样框的深度是否对所测的SWV产生影响，在接下的研究中我们将进一步增加样本量，固定取样框深度，探讨SWV与肝功能之间是否存在相关性。

对于婴幼儿黄疸的患儿，如果临床表现、实验室检查、影像检查均缺乏胆道闭锁的经典特征时，SWV能够提供有价值的信息，来区分这种高风险的人群。在婴幼儿黄疸中，SWV的增高提示出现了肝纤维化，在胆道闭锁的早期，SWV的增高可能会提供胆道闭锁的间接证据；肝脏的SWV的增高结合白陶土样大便，即可以高度怀疑胆道闭锁[11-12]。SWV作为一种非侵入性方法，在鉴别胆道闭锁和其他原因引起的婴幼儿黄疸中发挥着重要的作用。SWV对胆道闭锁的诊断有一定的价值，值得在婴幼儿黄疸中广泛应用。

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(本文编辑：许卓文)

Value of shear wave velocities in diagnosis of neonates and infants cholestasis

JU Hong-juan1,WANG Xiu-li2,LI Ying-chao3,TIAN Hui1，ZHANG Tong-di1*

(1.Department of Abdominal Ultrasound,the Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,China；2.Department of Anesthesiology,the Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051,China；3.Department of Pediatric Surgery,the Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the value of shear wave velocity(SWV) on liver tissue in diagnosis of neonates and infants cholestasis.MethodsSWV was performed in 32 neonates and infants using an Acuson S2000 US system,SWV in virtual touch quantification(VTQ) mode,cholangiography was confirmed by operation.The liver biopsy samples were collected during operation.According to Metavir score system,32 neonates and infants cholestasis were divided into two groups,biliary atresia(n=15) and non-biliary atresia(n=17).At the same time,18 healthy volunteers(without jaundice or liver disease) were selected as control group.The value of SWV on liver tissue was compared between disease group and control group.ResultsMean SWV in patients with biliary atresia(2.21±0.73) m/s was significantly larger than that in patients with non-biliary atresia group(1.34±0.18) m/s(P<0.01) and control subjects(1.03±0.12) m/s (P<0.01).SWV showed no significant difference between non-biliary atresia group and control group(P>0.05);Metavir liver fibrosis scores ranged from 2 to 4 for the biliary atresia group and from 0 to 1 for the non-biliary group.ConclusionSWV has important values in discriminating biliary atresia from other causes of neonates and infants cholestasis.

[Key words]jaundice;biliary atresia;shear wave velocity

[中图分类号]R442.4；R575.7

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2015)12-1417-04

[作者简介]剧红娟(1982-)，女，河北石家庄人，河北医科大学第二医院主治医师，医学硕士，从事小儿肝胆疾病的超声诊断研究。*通讯作者。E-mail:zhangtongdiyouxian@163.com

[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(ZL20140026)

[收稿日期]2014-12-28；[修回日期]2015-01-14