从时间依赖性抗菌药物使用的持续改进看我院合理用药的质控管理

沈惠明 虞燕霞 周琴 尚尔宁

从时间依赖性抗菌药物使用的持续改进看我院合理用药的质控管理

沈惠明 虞燕霞 周琴 尚尔宁

药物治疗是临床治疗的主要手段, 其质量是构成医疗质量的重要部分。本院在对抗菌药物合理使用的管理中发现了关于时间依赖性抗菌药物临床仍然存在着诸多不规范使用的行为。本院药事管理委员会协同药学部使用持续质量改进的方法, 在近半年的时间里将时间依赖性抗菌药物的合理使用率由19.77％提高到91.86％, 成效显著。与此同时, 本院还将这种方法运用到肿瘤化疗药物、肠外营养药物等合理用药的管理实践中, 也取得了很好的效果。合理用药不仅仅是技术问题, 更多在于加强监督管理, 采用持续改进的管理办法不仅能提高合理用药的水平, 更重要的是能够促进医院医疗质量的改进, 提高医疗服务质量。

持续改进；合理用药；质控管理；抗菌药物

医疗实践大部分涉及用药, 超过60％的医疗事件与用药错误有关, 医疗质量与用药水平存在密切关系。加强合理用药的监管, 杜绝不合理用药, 是医疗质控管理的重要组成部分, 对医院提高医疗服务质量起到了至关重要的作用。持续质量改进 (continuous quality improvement, CQI)是在全面质量管理基础上发展起来的一种新的更注重过程管理和环节质量控制的质量管理理论。持续改进必须遵循 PDCA 循环原理。PDCA循环又称“戴明环”是在一切管理活动中, 提高管理质量和效益所进行计划(plan, P)、实施(do, D)、检查(check, C)和处理(act, A)的循环过程, 它是全面质量管理所应遵循的科学程序[1］, 能促使医疗质量螺旋式上升, 从而保证医疗安全[2］。

从2011年开始本院使用各种手段加强了抗菌药物的使用管理, 使本院的抗菌药物使用各项指标均达到了卫生部(现卫计委)规定的标准。然而在对抗菌药物质控检查过程中发现, 虽然很多临床科室在抗菌药物的使用指标方面都可以达到要求, 但是在时间依赖性抗菌药物方面大部分医生仍然存在着不规范使用的行为。时间依赖性抗菌药物是指抗菌药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌MIC 的时间, 即细菌的暴露时间, 而峰值浓度并不很重要。这类药物主要包括所有的β-内酰胺类、大环内脂类 (不含阿奇霉素)、SMZ、万古霉素等。对时间依赖性抗菌药物应多次给药或持续静脉给药会取得更好的疗效[3］。如很多β内酰胺类的抗菌药物的使用方法为每隔6～8 h使用1次。而本院临床上几乎都是1次/d或者2次/d使用。这种用法不仅不能有效的治疗感染,还会引起耐药的产生。本院临床药师在参与的多例感染治疗的会诊中发现, 增加时间依赖性抗菌药物使用频次就能使感染得到有效控制。为了进一步加强抗菌药物的合理使用, 本院药事管理与药物治疗学委员会协同药学部将PDCA的方法应用到时间依赖性抗菌药物管理的实践活动中, 取得了显著的成效。与此同时, 本院还将这种方法运用到肿瘤化疗药物、肠外营养药物等合理用药的管理实践中。下面以时间依赖性抗菌药物管理为例, 讲述一下这种管理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以本院住院患者行时间依赖性抗菌药物治疗, 排除围手术期预防使用抗菌药物的患者。将2013年3月25日治疗使用时间依赖性抗菌药物情况为基线,2013 年6月3日及2013 年10月13日相应情况为持续改进评价组,进行统计分析。

1.2 运用PDCA质量管理工具展开调查与改进

1.2.1 问题描述2013年3月25日, 药事管理委员会组织临床药师查阅医嘱, 发现临床存在时间依赖型抗菌药物不合理使用的行为。如头孢菌素类抗菌药物大部分都应该q8h.或q6h.使用, 而临床上几乎都是b.i.d.或q.d.使用, 不合格使用率为80.23％。时间依赖性抗菌药物的杀菌效果主要凭借抗菌药物的有效剂量下持续作用时间。因此临床的这种用法不能有效的治疗感染还会引起耐药的产生。

1.2.2 原因分析 根据调查结果从制度、人员、方法、环境、患方等多角度分析发现造成时间依赖性抗菌药物不合理使用的原因主要有：①医院没有时间依赖性抗菌药物使用规范。②临床医生对时间依赖性抗菌药物概念不明确。③有些医生知道要合理使用时间依赖性抗菌药物, 但由于怕护士工作量大而不用正确的方法。④没有对时间依赖性抗菌药物使用的点评及监督。⑤时间依赖性抗菌药物使用方面的知识宣传较少。

1.2.3 计划 目标：计划在2013年底病区住院患者使用时间依赖性抗菌药物合理性达95％。3月底制定了计划内容：①建立时间依赖性抗菌药物使用规范。②与护理部沟通, 争取得到护士的支持。③对时间依赖性抗菌药物合理使用进行专项点评。④加强对时间依赖性抗菌药物合理使用的宣传。

1.2.4 实施 根据3月底制定的计划, 开始实施持续改进措施。①制定《时间依赖性抗菌药物使用规范》：根据药品说明书、《中国药典临床用药须知》和《新编药物学》制定了本院的《时间依赖性抗菌药物使用规范》。在医院药事管理委员会会议上通过后, 在本院《质控简报》上以文件形式进行刊登并下发至各临床科室, 同时还在院内网及时登出。②加强宣传及培训：利用本院内部期刊《药学讯息》和院内网及时刊登本院时间依赖性抗菌药物的各个品种及使用规范。在《药学讯息》出版发行的同时本院还会推出院级的继续教育项目“药学讯息导读”。从每期杂志中挑选出2～3个合理安全用药的相关主题由临床医生或药师在全院范围进行宣讲。利用这个平台组织临床专家和临床药师在全院范围宣讲时间依赖性抗菌药物的合理使用以及使用时间依赖性抗菌药物成功治疗感染的临床案例分析, 一共举办了2次, 使全院医务工作者都了解了相关的知识。③与护理部进行有效沟通：由于临床医生担心时间依赖性抗菌药物q6h或q8h使用会大大增加护士工作量, 同时也可能会影响患者的休息, 护士可能不愿意配合使用时间依赖性抗菌药物。因此药学部特别和护理部召开了2次会议讨论合理使用时间依赖性抗菌药物的相关事宜。最终护理部表示全力支持药事质量改进工作,当医生给患者使用时间依赖性抗菌药物时积极配合医生做好患者的护理工作。解除了临床医生使用时间依赖性抗菌药物的后顾之忧。④加强检查, 及时反馈：多次对全院当天运行病历中使用时间依赖性抗菌药物进行点评。将点评结果由临床药师及时反馈给临床各科室, 并与持续出现不合理使用行为的医生进行面对面的交流沟通。同时对做的好的医生及科室进行表扬, 并在院内网公示。

1.2.5 检查6月3日和10月6日分别对全院当天运行病历中使用时间依赖性抗菌药物进行点评、统计分析。

1.2.6 处理 巩固已取得的成果, 制定或修订有关的制度,对于这一阶段尚未解决的问题, 移交下一个循环解决。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行处理分析。计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2013年3月共调查本院各科治疗用时间依赖性抗菌药物116例 其中仅23例正确使用了时间依赖性抗菌药物, 使用合格率为19.77％；6月共调查108例, 其中正确使用86例,使用合格率为79.63％；10月共调查258例, 其中正确使用237例, 使用合格率91.86％。见图1。将第1次检查结果作为对照组, 与第2次和第3次检查结果比较, 差异具有统计学意义(P＜0.01), 见表1。

图1 时间依赖性抗菌药物使用合格率

表1 时间依赖性抗菌药物正确使用统计表(n)

3 讨论

3.1 时间依赖性抗菌药物持续改进进一步提高了医务人员合理使用的意识 自从2011年卫生部(现卫计委)开始实施《 抗菌药物临床应用专项整治活动方案》以来, 每家医院都通过各种手段力争将抗菌药物合理使用的各项指标到达规定范围。然而对于抗菌药物的治疗方案一直没有强制规定和标准。这也使得抗菌药物治疗方案的合理性管理成为了一个难题。众所周知, 一个合理的抗菌药物给药方案不仅能够有效地控制感染, 对预防耐药性也有着重要的意义。因此作者从时间依赖性抗菌药物的合理使用入手, 制定出相应的规范,同时利用PDCA的手段对临床的不合理使用进行干预。通过连续2次的全院培训,3次检查以及与临床的及时反馈, 不定时的与医护人员沟通等一系列的措施使时间依赖性抗菌药物的合理使用率在半年之内提高了4.65倍。第1次将检查结果拿到临床反馈时约有70％的医生不知道时间依赖性抗菌药物这一概念。而当第3次去临床反馈检查结果时几乎所有的临床医生都对这个概念有了清楚地认识。其实在清楚认识概念的同时医护人员合理使用抗菌药物的意识也在进一步的增强。在这里值得一提的是在整个持续改进的过程中并没有采取任何与经济相关的处罚措施。这提示在做类似的合理用药管理时并不一定要采取强硬的扣钱等手段, 多与临床进行反馈和沟通, 了解临床的困惑与难点, 及时解决, 这样可能会收到更加有效的成果。

3.2 持续改进在其他合理用药管理方面的应用 本院利用创建三甲医院的平台加强了对用药合理性的管理。在对时间依赖性抗菌药物的持续改进管理的同时还对肿瘤化疗、肠外营养等方面的药物也进行了合理应用持续改进的管理。将肿瘤化疗药合理使用率由46.67％提高到87.10％；肠外营养药物的使用合格率由20％提高到90％。由此可以看出合理用药不仅仅是技术问题 更多在于加强监督管理：发现问题——培训教育——实施干预——持续改进。如此循环不仅能提高合理用药的水平, 更重要的是能够促进医院医疗质量的改进。

综上所述, 医院在加强医疗质量管理时应重视合理用药的问题。保证患者在就医过程中的合理安全用药, 是医疗管理水平的重要特征, 是全面提升医疗质量的关键环节, 是实现优质医疗服务的基础[4,5］。随着本院进一步加强对合理用药的管控, 医疗质量及服务水平也得到了有效地提升, 同时也为本院建设三级甲等医院打下了坚实的基础。

[1]Deming WE. The new economics: for industry, government, education. Cambridge A:MIT Press,2000:123.

[2]Laurila J, Standertskjold-nordenstam CG, Su-ramo I, et al. The efficacy of a continuous quality improvement (CQI) method in a radiological department. Acta Radiologica,2001,42(1):96-100.

[3]赵勇. 合理应用时间、浓度依赖性抗菌药物. 实用药物与临床,2006,9(5):307.

[4]赵升阳, 曾仁杰, 张勤, 等. 医疗质量管理应充分重视合理用药问题. 中国医院管理,2003,23(9):35.

[5]张立群, 熊剑, 彭智才. 浅谈合理用药对提高医疗服务质量的作用. 经济师,2013(3):292.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.02.166

2014-10-28］

215002 南京医科大学附属苏州医院药学部

尚尔宁