不同血液净化模式治疗糖尿病性乳酸性酸中毒的临床观察

郭轶男

不同血液净化模式治疗糖尿病性乳酸性酸中毒的临床观察

郭轶男

目的评价不同血液净化模式治疗糖尿病性乳酸性酸中毒的疗效。方法对36例糖尿病乳酸性酸中毒的患者在常规治疗的基础上, 应用三种不同的血液净化模式(间歇性血液透析、连续性血液滤过、连续性血液滤过+血液灌流)进行治疗, 随机将患者分成三组：血液透析(IHD)组、连续性血液滤过(CVVH)组、连续性血液滤过+血液灌流(CVVH+HP)组。观察治疗前后血乳酸、pH值、血色素情况。结果连续性血液滤过(CVVH)组、连续性血液滤过+血液灌流(CVVH+HP)组较间歇性血液透析(IHD)组的血乳酸下降明显、pH值改善更迅速(12 h即达正常), 但CVVH+HP组较IHD组和CVVH组24 h时血色素下降明显, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论三种血液净化模式中, 连续性血液滤过治疗糖尿病性乳酸性酸中毒疗效最佳。

糖尿病乳酸性酸中毒；血液透析；连续性血液滤过；血液灌流

糖尿病乳酸性酸中毒(DLA)是不同原因引起血乳酸持续增高达5 mmol/L以上和pH减低的异常生化改变所致的临床综合症, 而血液净化疗法已成为治疗重症乳酸酸中毒患者的有效方法, 作者分别应用间歇性血液透析、连续性血液滤过、连续性血液滤过+血液灌流三种方法治疗糖尿病乳酸性酸中毒, 观察其疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院ICU于2009年6月～2014年5月收治的36例糖尿病性乳酸性酸中毒患者, 基础病均为2型糖尿病, 病程6个月～20年, 发病前均曾口服双胍类降糖药或中药(成分不详), 随机将患者分成三组：血液透析(IHD)组、连续性血液滤过(CVVH)组、连续性血液滤过+血液灌流(CVVH+HP)组。三组性别、年龄及APACHEⅡ评分及GCS评分两两相比差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。三组临床资料见表1。本研究经医院伦理委员会审查批准, 入选患者或其家属知晓病情并已签署知情同意书。

表1 三组患者临床资料(n,±s)

表1 三组患者临床资料(n,±s)

注：三组比较, P＞0.05

项目 IHD(n=12) CVVH(n=12) CVVH+HP(n=12)性别(男/女) 8/4 7/5 8/4年龄(岁) 71.0±10.5 72.0±12.5 73.0±8.6 APACHEⅡ评分 20.6±3.5 22.5±2.4 23.1±3.2 GCS评分 8.3±3.5 7.5±2.8 7.3±3.8

1.2 临床表现36例患者以精神萎靡、嗜睡、昏迷、恶心、呕吐为临床表现, 有的出现换气过度、脱水、少尿、休克。深昏迷8例, 浅昏迷14例, 余14例表现为烦躁或淡漠；10例患者出现休克；14例出现呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸；9例出现急性肾损伤或慢性肾功能不全急性加重。

1.3 实验室检查 糖尿病性乳酸性酸中毒诊断标准: 血乳酸≥5 mmol/L, 动脉血pH≤7.35, HCO3-≤10 mmol/L, 有糖尿病史或符合糖尿病诊断标准, 血酮体一般不升高[1］。36例患者血乳酸5～10 mmol/L8例,10～15 mmol/L18例, >15 mmol/L10例, 所有患者动脉血pH6.72～7.21,9例血pH在7.0以下；阴离子间隙28～46 mmol/L。

1.4 治疗方法 一般治疗：心电监护、维持水电解质平衡、应用5％ 碳酸氢钠纠正酸中毒等,14例需要气管插管并机械通气。所有患者接受血液净化治疗, 分为IHD组、CVVH组、CVVH+HP组。①使用设备：透析机：德国费森尤斯公司生产的4008B透析机, 德国GAMBRO公司生产的Polyflux6LR透析器。血滤机：百特公司生产的Aquarius血液净化治疗仪,滤器为Renaflo Ⅱ血液滤过器、型号HF1200。灌流器为爱尔一次性使用血液灌流器、型号YTS-180。②使用方法：IHD：每日行床旁常规间歇性血液透析治疗4 h, 应用碳酸氢盐透析液, 透析液流速500 ml/min, 血流量180～250 ml/min。CVVH：每日行连续性静脉-静脉血液滤过治疗24 h/d, 应用置换液参考季大玺等配方, 并根据患者的实际情况调整电解质, 置换液速度2 L/h, 血流速度160～200 ml/min。CVVH+HP：将血滤器与灌流器串联使用, 每日联合使用2 h后撤除灌流器,继续CVVH治疗至24 h/d。③血管通路及抗凝方式：所有患者均采取股静脉置管、静脉肝素抗凝, 监测ACT, 根据目标ACT(180-250 S)调整肝素剂量。

1.5 观察指标 治疗前后定期复查患者血气, 每日化验血常规及生化等, 连续治疗至患者指标恢复正常。

1.6 统计学方法 所有数据应用SPSS13.0医用统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

治疗前三组患者的血乳酸、pH值、血红蛋白的水平两两间相比差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗期间, 三组患者血乳酸水平均呈下降趋势, 其中CVVH组和CVVH+HP组在治疗12、24、48、72 h时均较IHD组明显下降(P＜0.05)。治疗期间, 三组患者pH值均改善, 其中CVVH组和CVVH+HP组改善更迅速,12 h即达到pH值正常范围, 且与IHD组相比差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗期间, 三组患者血红蛋白呈下降趋势, 其中以CVVH+HP组下降明显,24 h时较IHD组和CVVH组明显下降(P＜0.05)。见表2。

表2 三组患者不同时间点血乳酸、pH值、血红蛋白变化情况(±s)

表2 三组患者不同时间点血乳酸、pH值、血红蛋白变化情况(±s)

注：治疗12、24、48、72 h时CVVH组和CVVH+HP组分别与IHD组比较,aP＜0.05；治疗24 h时CVVH+HP组分别与IHD组和CVVH组比较,bP＜0.05

时间 组别 例数 Lac(mmol/L) pH Hb(g/L) 0 h IHD组 12 10.68±1.32 7.06±1.69 107±4.6 CVVH组 12 10.87±1.37 7.04±1.38 106±5.1 CVVH+HP组 12 10.56±1.32 7.09±0.79 106±5.712 h IHD组 12 10.13±1.16 7.21±0.11 105±4.3 CVVH组 12 8.64±1.07a 7.35±0.07a 101±6.5 CVVH+HP组 12 8.68±1.12a 7.35±0.08a 101±4.524 h IHD组 12 9.25±0.93 7.36±0.07 103±3.6 CVVH组 12 6.41±0.87a 7.40±0.03 98±6.6 CVVH+HP组 12 6.30±0.96a 7.40±0.04 93±5.8b48 h IHD组 12 7.69±0.84 7.37±0.05 102±3.3 CVVH组 12 4.99±0.76a 7.39±0.04 96±5.5 CVVH+HP组 12 5.18±0.78a 7.40±0.02 90±5.372 h IHD组 12 6.67±1.05 7.39±0.05 100±2.6 CVVH组 12 3.52±0.39a 7.39±0.04 94±4.8 CVVH+HP组 12 3.91±0.71a 7.39±0.02 87±5.7

3 讨论

DLA的发病原因有两种：①产生乳酸过多：糖尿病合并心、肺、肝、肾脏疾病或存在糖代谢障碍造成组织器官缺氧, 引起乳酸生成增加。②乳酸清除不足：糖尿病性合并感染等急性并发症, 造成乳酸堆积, 诱发乳酸性酸中毒；肝肾功能障碍影响乳酸清除；双胍类降糖药使用不当抑制肝脏和肌肉等组织摄取乳酸, 使乳酸清除障碍。乳酸是一种相对分子质量在90以下的小分子物质[2］, 生理状态下在机体内主要以离子状态存在, 易通过血滤器而被有效清除。而有许多临床研究证实：无论是普通的血液透析还是连续性床旁血液滤过, 已经成为常用的治疗重度乳酸性酸中毒的方法[3］。而本研究结果显示：CVVH较IHD治疗使血乳酸下降、血pH升高的速度快而平稳, 与国内外研究结果一致：发现在抢救乳酸酸中毒患者时, 连续性血液滤过的抢救效果最好, 改善患者预后方面优于间断血液透析[4］。分析其机理包括两个方面：①直接清除机体内蓄积的乳酸, 减轻乳酸酸中毒的程度。②通过对流交换, 排出体内过多的葡萄糖、电解质、H+, 尽快稳定患者的内环境[5,6］, 同时清除体内的炎症介质,改善微循环, 纠正组织缺氧[7］。组织缺氧纠正, 乳酸生成减少, 并使肝脏清除乳酸的能力增强, 有利于病情的恢复。因此, 连续性血液滤过能更符合生理特性, 快速而平稳改善内环境, 并能直接清除血乳酸, 是值得作为首选的抢救治疗措施。众所周知, 血液灌流在药物中毒方面显示出重要的作用,糖尿病乳酸酸中毒的患者许多都服用双胍类降糖药或其他不明中药, 药物过量或不当也会造成乳酸清除障碍, 是否能在血液滤过的同时加用血液灌流协助清除乳酸及药物是联合治疗的初衷。但结果显示：联合治疗在乳酸清除及内环境改善方面比单独CVVH治疗并无明显优势, 相反, 由于每日同时使用血滤器和灌流器, 造成红细胞损失增加, 患者贫血明显,差异有统计学意义(P<0.05), 因此联合治疗不予推荐。尽早在常规治疗基础上采取持续床旁血液滤过治疗糖尿病乳酸酸中毒, 提高患者的救治率、改善预后, 值得推广。

[1]许曼音, 陆广华, 陈名道. 糖尿病学. 第2版. 上海: 上海科学技术出版社,2010:400.

[2]金东, 张庚, 胡马洪, 等. 乳酸清除率和血乳酸水平对脓毒性休克患者的预测价值. 中华危重症医学杂志(电子版),2010,3(4):249-252.

[3]宋岩, 李冀军, 张壹言, 等. 连续性血液净化和常规血液透析治疗乳酸酸中毒比较. 中国血液净化,2002,1(6):7.

[4]Bruijstens LA, van Luin M, Buscher-Jungerhans PM, et al. Reality of severe metformin-induced lactic acidosis in the absence of chronic renal impairment. Neth J Med,2008,66(5):185-190.

[5]张彬, 王林华, 王忠勇, 等. 连续性血液滤过在糖尿病酮症酸中毒危重患者治疗中的应用. 中华急诊医学杂志,2012,2(6):648-650.

[6]王丽丽, 张力, 王巧俐. 连续性血液净化治疗乳酸酸中毒12例.临床荟萃,2009,24(3):242.

[7]Keller G, Cour M, Hernu R, et al. Management of metforminassociated lactic acidosis by continuous renal replacement therapy. PLoS One,2011,6 (8):e23200.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.02.101

2014-10-20］

110031 辽宁省沈阳市第四人民医院