诺舒治疗心脏病术后异常子宫出血15例报告

范 颖 张 军 孙晓媛 李 斌

(首都医科大学附属北京安贞医院妇产科，北京 100029)



临床研究·

诺舒治疗心脏病术后异常子宫出血15例报告

范 颖 张 军 孙晓媛 李 斌*

(首都医科大学附属北京安贞医院妇产科，北京 100029)

目的 探讨诺舒(NovaSure)阻抗控制子宫内膜切除系统治疗心脏病术后异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)的临床疗效。 方法 2011年6月～2013年1月采用诺舒对15例心脏病术后AUB行子宫内膜去除术，术前排除子宫内膜及宫颈恶性病变，扩张宫颈后先行宫腔镜检查，然后将诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统的双极消融器送入宫腔，测试通过后行子宫内膜去除，再次宫腔镜检查，了解子宫内膜去除情况。记录术前后情况，并进行1、3、6个月随访，观察月经情况和并发症。结果 15例术中生命体征平稳，手术顺利。血红蛋白术前(91.33±21.38)g/L，术后6个月升高至(113.89±19.32)g/L，有统计学差异(t=5.640，P=0.000)，贫血状态明显好转。1例心功能由Ⅲ级变为Ⅱ级，2例心功能由Ⅱ级变为Ⅰ级，其余患者心功能未见变化。术后1、3、6个月随访15例，治疗均有效(参照月经改善评价标准)，闭经率分别为66.7%(10/15)、73.3%(11/15)、80.0%(12/15)。 结论 诺舒阻抗子宫内膜切除术治疗心脏病术后AUB疗效确切，安全性高。

诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统； 异常子宫出血； 心脏病手术

异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是指异常的非月经期的子宫出血，或出血量超过正常月经量，目前，遭受这种痛苦折磨的女性高达1/5[1]。Marret等[2]流行病学调查显示，一般人群中AUB的患病率达11%～13%，随着年龄的增长，患病率也不断上升，36～40岁的人群中，AUB的患病率高达24%。一般治疗方法多为诊刮联合口服避孕药或激素治疗，但常常无效，最终只能切除子宫[3]。对于心脏病手术后AUB患者而言，长期出血可导致贫血，加重心脏负荷，使心功能恶化，并且增加感染的机会。药物治疗增加血栓形成的风险，且绝大多数药物为心脏病手术后患者禁用药。手术治疗面临极高手术及麻醉风险，特别是心脏病换瓣术后、冠心病支架术后的患者，需要长期服用抗凝药物，围手术期如果停用抗凝剂，增加心脏血栓形成的风险；如果不停用抗凝剂术中术后易发生出血、血肿、继发感染，同样威胁患者生命。因此，如何安全、有效治疗此类患者AUB成为一个极为棘手的难题。我院2011年6月～ 2013年1月应用美国豪洛捷公司诺舒(NovaSure)[国食药监械(进)字2012第3252197号]阻抗控制子宫内膜切除系统治疗心脏病术后AUB 15例，效果显著，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，年龄42～58岁，(47.7±2.9)岁。病程9 d～5年，术前血红蛋白45～137 g/L(我院正常值115～150 g/L)。症状：月经过多11例，月经量正常、月经间期不规则出血4例。所有患者6个月内均无恶性肿瘤或癌前病变证据，一般资料见表1。

病例选择标准：AUB同时符合以下标准：①无生育要求；②心脏病术后AUB保守治疗无效，不能耐受手术或不愿切除子宫；③术前行子宫内膜诊刮、宫颈液基薄层细胞学(TCT)检查除外子宫恶性病变；④宫腔大小正常(宫腔深度4～10 cm)；⑤子宫内膜息肉或子宫黏膜下肌瘤直径不超过2 cm；⑥患者术前均知情同意，自愿接受诺舒治疗。排除标准：①已怀孕或有生育需求；②已知或怀疑子宫内膜癌及癌前病变；③子宫外伤，破坏了子宫壁的完整性(如子宫穿孔、曾接受透壁式子宫肌瘤剔除术或传统剖宫产)；④宫腔深度<4 cm或>10 cm；⑤宫腔宽度<2.5 cm；⑥盆腔感染、生殖器或尿路感染；⑦ 宫腔镜下不能治疗的宫腔先天畸形(如双角子宫)等。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 行血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片、超声心动图、盆腔超声、TCT、阴道分泌物等常规术前检查。4 例重度贫血术前输血治疗，6例中度贫血补铁治疗。术前晚阴道碘伏擦洗后宫颈口内放置Foley导尿管行宫颈预处理，有利术中宫颈扩张。

1.2.2 抗凝药物口服情况 病例4、11、15术前均未停用阿司匹林药物，病例5、8、9、10术前使用低分子肝素替代华法林，其余8例口服华法林药物患者术前12 h停药。

1.2.3 手术方法 均先行宫颈检查、宫腔镜探查+诊刮，术后待病理结果排除宫颈、子宫内膜恶性病变、癌前病变后，行诺舒手术。单纯宫腔内操作行静脉基础麻醉，2例同时行腹腔镜患侧附件切除术选择全身麻醉。取膀胱截石位，妇科检查了解子宫大小和位置。常规外阴阴道消毒，扩宫棒扩张宫颈。由经验丰富术者行宫腔镜检查，了解宫腔形态、色泽、大小、内膜厚度等。子宫内膜息肉同时行宫腔镜子宫内膜息肉电切术。采用诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统，将一次性双极消融器送入宫腔，测量宫腔的宽度。将子宫的长度和宽度输入控制器。自动检测子宫的完整性，测试通过后行子宫内膜去除。再次宫腔镜检查，了解子宫内膜改变情况。术中、术后密切监测生命体征。术后常规口服抗生素3 d，若出现下腹痛，根据患者情况选用适当的止痛剂，会阴清洁护理。

1.3 随访

术后1、3、6个月门诊或电话随访，随访内容包括：月经量、经期、周期改变，复查血常规、B超、超声心动图，有无下腹痛及相关合并症，心功能Ⅲ级及以上患者心功能是否有改善等。所有随访均由同一专业人员完成。参考冯缵冲等[4]报道的月经改善评价标准：①闭经：治疗后未再有月经来潮；②点滴量：每个月少许出血，卫生巾<5片；③少量：6～15片卫生巾；④正常经量：卫生巾16～30片；⑤月经过多：卫生巾>30片。①～④为治疗有效，⑤为无效。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术情况

病例1、14合并卵巢囊肿(直径分别为6.5、7.3cm，且持续存在)在全身麻醉下行腹腔镜卵巢囊肿剥除术。宫腔镜检查：宫腔息肉3例，行子宫内膜息肉电切术，息肉送病理。术中再次由宫腔镜手术经验丰富者肉眼排除子宫内膜恶性病变后，行诺舒治疗。术后病理均证实无子宫内膜恶性病变。宫腔深度(总宫腔长度+宫颈长度)(8.46±1.03)cm，宫腔宽度(4.24±1.01)cm，射频功率范围(104.45±15.14)W，诺舒宫腔手术时间(80.7±18.5)s。术毕再次行宫腔镜探查，见宫腔内壁平整，内膜由术前的粉红色变为焦黄，部分区域焦黑，宫颈黏膜无改变，2例创面可见极少数出血点。病例3、9、12行多发子宫内膜息肉切除，术中出血20 ml，其余患者出血≤10 ml，无子宫穿孔、破裂、感染，无邻近组织的热损伤、血尿、肠穿孔等并发症发生。所有患者术中生命体征平稳，麻醉顺利，心电监测正常，手术顺利，安返病房。15例术后 6 h 起床活动，仅1例出现轻微腹痛后自行缓解。术后12 h恢复口服抗凝药物。

表1 15例心脏病合并AUB的一般资料

*评价标准参考冯缵冲等[4]报道的月经评价标准：①闭经：治疗后未再有月经来潮；②点滴量：每个月少许出血，卫生巾<5片；③少量：6～15片卫生巾；④正常经量：卫生巾16～30片；⑤月经过多：卫生巾>30片

2.2 随访情况

术后6个月贫血的改善情况：术前血红蛋白(91.33±21.38)g/L，术后6个月血红蛋白(113.89±19.32)g/L，术前后比较差异有统计学差异(t=5.640，P=0.000)，见表2。

表2 诺舒手术前后患者贫血情况

术后6个月心功能改善情况：1例活动后胸闷、气促，术后6个月随贫血好转而症状缓解，心功能由Ⅲ级变为Ⅱ级，2例心功能由Ⅱ级变为Ⅰ级，其余患者心功能无变化(表3)，超声心动图未见明显变化。

表3 诺舒手术前后患者心功能情况

术后月经改善情况：15例术后即刻停止阴道流血，术后1、3、6个月随访15例异常子宫出血均治疗有效，有效率100%，闭经率分别为66.7%、73.3%和80.0%(表4)。3例术前痛经严重．需要长期服用止痛剂，术后随访6个月，2例无须服用止痛剂，1例偶尔需要服用止痛剂。

表4 15例诺舒术后1、3、6个月月经改善情况

3 讨论

3.1 AUB治疗方法

AUB对于心脏病术后的患者而言，出血、贫血更加重患者的心脏负担，增加感染风险。临床中常见的AUB治疗方法包括激素治疗、诊刮、子宫切除术及子宫内膜切除术等。但药物治疗主要以女性甾体激素为主，雌激素可引起使凝血功能异常，增加血栓形成的风险，孕激素影响血脂蛋白代谢，可加速冠脉动脉粥样硬化发展，因此，心脏病术后AUB是女性甾体激素的禁忌证[5]。诊刮可立即止血，但术后易复发，且反复诊刮对患者创伤大、易继发感染。子宫切除术无疑是治疗AUB最彻底的方法，但是由于手术时间长、手术范围大，对于心脏病术后的患者，尤其是换瓣术后或冠状动脉支架术后长期使用抗凝药的患者，存在极大的手术和麻醉风险，围手术期处理出血问题非常棘手。由于手术时间长，创伤大，术后住院时间长，并发症多；部分心功能差者难以耐受手术的打击，手术更易诱发心功能的恶化，心衰、甚至导致患者死亡[6]。除此之外，随着人们对生活质量的重视，保留子宫的愿望也越来越强烈，越来越多的患者担心切除子宫可能会影响性生活质量和心理，子宫内膜去除术既可以解决异常子宫出血的问题，又可以保留子宫，规避手术风险，真正做到一举多得。

子宫内膜切除术有2代，第1代是宫腔镜下行子宫内膜剥脱术，虽然是微创，但操作复杂，手术难度大，手术时间较长，容易出现水中毒等严重并发症，心脏病术后AUB的患者难以耐受此类手术。第2代包括热球子宫内膜去除术、冷冻子宫内膜去除术、热盐水循环子宫内膜去除术、微波子宫内膜去除术和诺舒阻抗控制子宫内膜去除术。这5类设备已经通过了美国食品和药物管理局(FDA)认证，以其安全性、高效性、可控性被广泛接受[7]。诺舒相对于其他技术而言，治疗月经过多具有明显优越性[8～10]。应用诺舒阻抗控制子宫内膜去除术治疗月经过多合并肾衰、肾移植术后、系统性红斑狼疮、肝病等严重内科疾病，均取得了良好效果[11～13]。心脏病术后AUB的治疗同样需要一种相对安全、有效、创伤小、恢复快、不影响心功能的方法，本研究基于以上背景选择诺舒治疗心脏病术后AUB的患者。

3.2 诺舒的优势

诺舒的工作原理：双极探头发出的射频电波，使子宫内膜出现变性、坏死、溶解、脱落后排出，最后创面被纤维组织修复。诺舒治疗有以下特点：①损伤小、安全性高、效果显著。子宫内膜切除时间控制在平均90 s，可自动检测有无子宫穿孔，见效快、出血少、并发症少、恢复快等优点被广大患者接受。②术前无须进行内膜预处理，负压吸引装置使手术时机不受月经期、子宫出血限制，手术过程不需要膨宫，可有效降低患者术中和术后疼痛发生率[14，15]。③操作简单，术者不需要特殊培训即可学会使用。④诺舒还可治疗≤2 cm子宫黏膜下肌瘤[15]。

本组诺舒治疗仅需基础麻醉，手术时间短，术中出血少，明显降低了手术及麻醉的风险；术中及术后均无并发症发生，手术均顺利完成，随访1、3、6个月15例治疗有效率100%。患者心功能在围手术期无明显改变，1例术后6个月随着贫血的纠正、胸闷等自觉症状明显减轻，心功能由Ⅲ级变为Ⅱ级，2例心功能由Ⅱ级恢复为Ⅰ级。以上不仅证明诺舒治疗的有效性和安全性，进一步说明诺舒更适合于心脏病术后AUB患者，特别是需要长期口服抗凝药、难以耐受较大手术或需要尽量避免较大范围手术的患者。

3.3 抗凝问题

心脏病术后AUB患者除常见原因如子宫内膜功能紊乱及排卵障碍引起子宫出血外，对于心脏术后需长期使用抗凝药的患者，出现子宫出血后，不仅创面不能形成良好的血栓，而且在子宫收缩时此种血栓易脱落，创面易再次出血，导致子宫出血症状加重，迁延不愈。长期出血、贫血恶性循环引起血液重新分布，心脏长期处于缺血、缺氧状态，可继发心功能恶化、心律失常、心衰、心脏骤停、猝死。如果为治疗AUB而停用抗凝药物，心脏长时间失去抗凝药物的保护，又会导致心脏瓣膜赘生物形成、瓣膜狭窄、支架再狭窄等，心脏将面临更加严重的风险。因此，如何解决此类患者围手术期抗凝问题将直接影响手术的成败。本组4例术前使用低分子肝素替代华法林，8例术前12 h停止口服华法林，术后12 h所有患者恢复原抗凝药物治疗。所有患者围手术期均出血不多，表明心脏病术后AUB患者行诺舒治疗可以不用低分子肝素替代治疗，术前12 h停药，术后12 h后恢复原抗凝药物是安全的。3例由于冠脉支架置入术后时间较短，术前、术后未停用阿司匹林，术程顺利，术中出血少，术后疗效也是满意的，提示诺舒手术可以在不停用阿司匹林的情况下进行。由于目前关于这方面临床资料较少，尚无法进行统计学分析，我们将在今后工作中进一步积累资料，以便指导临床治疗。

综上所述，诺舒适用于治疗心脏病术后AUB，特别是需要长期口服抗凝药、有麻醉禁忌及不能耐受手术的患者。与其他治疗方法相比，诺舒的疗效更为突出、确切，安全性高，是心脏病术后AUB患者的首选方法之一。

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(修回日期：2014-11-28)

(责任编辑：李贺琼)

NovaSure System for Abnormal Uterine Bleeding after Cardiac Surgery: Clinical Study of 15 Cases

FanYing,ZhangJun，SunXiaoyuan，etal.
DepartmentofObstetricsandGynecology,BeijingAnzhenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

LiBin,E-mail:anzhenlibin@126.com

Objective To investigate the efficacy of NovaSure system in the treatment of abnormal uterine bleeding (AUB) after cardiac surgery. Methods From June 2011 to January 2013, 15 patients with AUB after cardiac surgery receiving NovaSure system treatment were studied retrospectively. Before the operation, patients with endometrial and cervical malignant lesions were ruled out. After hysteroscopic examination, the patients received endometrial ablation with the NovaSure system. Then a re-exmanination of hysteroscopy was performed to confirm the surgical outcomes. The menstrual conditions and complications were followed up at 1, 3, and 6 months postoperatively. Results All the procedures were completed successfully. The mean hemoglobin was (91.33±21.38) g/L preoperation and (113.89±19.32) g/L 6 months after operation. The difference was statistically significant (t=5.640,P=0.000). The cardiac functions were changed from NYHA Ⅲ to NYHA Ⅱ in 1 case and from NYHA Ⅱ to NHYH Ⅰ in 2 cases. Fifteen patients were followed up at 1, 3, and 6 months postoperatively, which showed amenorrhea rates were 66.7%(10/15),73.3%(11/15),and 80.0%(12/15),respectively.According to the evaluation standard of menstrual improvement,the therapeutic results were effective. Conclusion The NovaSure system shows good efficacy and safety in the treatment of AUB after cardiac surgery.

NovaSure system; Abnormal uterine bleeding; Cardiac surgery

R711.52

A

1009-6604(2015)01-0054-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.015

2014-09-17)

*通讯作者，E-mail: anzhenlibin@126.com