胃肠癌术后伪膜性肠炎回顾分析

张君严　苗智峰　黄锦宇　徐惠绵

·论著·

胃肠癌术后伪膜性肠炎回顾分析

张君严苗智峰黄锦宇徐惠绵

【摘要】目的研究我院胃肠癌术后发生伪膜性肠炎的临床特点。方法分析我科2010年1月至2012年12月收治的236例胃癌、结肠癌以及直肠癌术后发生伪膜性肠炎患者的临床资料。结果236例患者所患疾病：胃癌61例，结肠癌98例，直肠癌77例。患者年龄范围35~78岁，平均年龄64.5岁。其中201例患者于术后6天内发生伪膜性肠炎。236例患者均常规予以鼻饲甲硝唑，肠道益生菌治疗，其中61例患者加用口服万古霉素治疗。233例患者治愈康复，3例死亡。结论高龄、抗菌药物应用种类多、时间长以及术后胃酸分泌减少是术后伪膜性肠炎的高危因素。合理应用抗生素、注意早期肠内营养的应用，减少伪膜性肠炎的发生。另外，早期诊断、早期治疗以及隔离治疗对伪膜性肠炎患者是十分必要的。

【关键词】小肠结肠炎，伪膜性；胃肠肿瘤；梭菌属；抗生素类，抗真菌

作者单位：110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院肿瘤外科

伪膜性肠炎(pseudomembranous colitis，PMC)主要发生在结肠，也可累及小肠，是急性黏膜坏死、纤维素渗出性炎症，黏膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜，多是在应用抗生素后导致正常肠道菌群失调，难辨梭状芽孢杆菌(clostridium difficile，CD)大量繁殖，产生毒素而致病[1]。自抗生素应用以后，该病成为常见并发症，是一种医源性并发症，严重病例可致死。本文通过对我院236例胃肠癌术后伪膜性肠炎患者病例进行分析，对该病的发生、发展、治疗以及预防进行回顾性研究。

资料及方法

自2010年1月至2012年12月，我科共收治胃癌、结肠癌以及直肠癌患者5094例，其中术后发生伪膜性肠炎236例。所有患者通过病史，临床症状，便球杆菌比例等理化检查，便培养及结肠镜检查确诊。患者所患疾病及手术见表1。107位男患及129位女患以及他们的年龄分布见表2。其中193位患者同时患有高血压或糖尿病等基础疾病。表3显示发生伪膜性肠炎前患者所用抗生素的种类及剂量。所有患者术后均监测血常规，血离子，便杆球菌比例等指标。115位患者查便培养，29位患者行结肠镜检查。

表1236例术后伪膜性肠炎患者所患疾病及手术详细情况表

组别患者数量(例)胃癌胃远端大部切除术38胃近端大部切除术5全胃切除术16单纯胃肠吻合术2结肠癌左半结肠切除术35右半结肠切除术63直肠癌直肠低位前切除术42Miles手术25Hartmann手术10

表2胃肠癌术后伪膜性肠炎患者年龄分布情况表

(35-78岁，平均64.5岁)

表3胃肠癌手术后患者伪膜性肠炎发生前主要抗生素应用情况表

抗生素患者数量剂量头孢美唑钠1362.0g日2次静点(1-7d)头孢哌酮钠/舒巴坦钠552.0g日2次静点(1-7d)哌拉西林钠他唑巴坦钠254.5g每8小时静点(1-6d)左氧氟沙星170.4g日1次静点(1-5d)美罗培南31.0g每8小时静点(3-5d)

结　　果

所有病例中，201例于术后6天内发生伪膜性肠炎。其中77例发生在术后第三天，61例第四天，44例第六天，19例第五天。另外有35例患者在术后7天后延迟发生。所有236例患者均有不同程度的发热，其中159例发热超过39℃。236例患者均有腹泻，为水样便或蛋花样便，其中26例腹泻量较大(大于1000ml/天)。230例患者出现腹胀，186例出现腹痛，但是没有明显里急后重等不适症状。36例患者发生术后坠积性肺炎，吻合口瘘，感染性休克等并发症。

169例患者出现白细胞增多(白细胞计数大于12×109/L)，35例患者白细胞减少(白细胞计数小于4×109/L)。另外32例白细胞计数在正常范围，但粒细胞比率均略高于正常(>70%)。大部分患者在刚开始腹泻时杆球菌比例均在正常范围(3.5 ∶1~5：1)，179例患者在腹泻1~2天后便杆球菌比例为1：1或倒置，30例患者在腹泻3天后发生异常，另有27例患者便杆球菌比例一直在正常范围。115例患者腹泻后行便培养检查，只有37例在厌氧条件下培养出难辨梭状芽孢杆菌。22例患者行结肠镜检查，发现特征性的伪膜结构。

236例患者在发生腹泻后均立即停用原有抗生素，并经鼻胃管或营养管给予甲硝唑治疗，225例加用肠道益生菌(金双歧，整肠生等)治疗，79例加用口服万古霉素治疗。229例患者在发热、腹泻等临床症状出现24小时内给予用药治疗，另有7例患者待便培养等检查确诊后给予用药治疗。233例患者痊愈，3例死亡，其中2例死于原发病，只1例因感染性休克死亡。

讨　　论

近年来，随着胃肠癌发病率的增高，人口老龄化以及大量新型广谱抗生素在临床的应用，伪膜性肠炎的发病率明显增加，值得外科临床医师的关注。伪膜性肠炎主要临床表现为大量水样便或蛋花样便，高热或持续低热，腹胀，严重者会早期出现低血容量休克的症状。通过我国近年来对伪膜性肠炎的报道，该病常发生于胃肠手术的患者。该病多发于老年，峰值在60岁，与本组资料报告一致。本组资料中，结肠癌术后发生伪膜性肠炎的患者最多，为98例，其次是直肠癌(77例)。Causey等[2]报道伪膜性肠炎最易发生于结肠癌术后。

伪膜性肠炎与腹部手术后应用抗生素有关[3]。在肠道菌群及肠蠕动正常的情况下，CD很难生长，但胃肠癌术后患者肠道蠕动减慢，术后应用抗生素造成肠道菌群异位，使CD更易在肠道内大量繁殖，产生毒素而致病[4-5]。据报道不同的抗生素致腹泻的发生率不尽相同：氨苄青霉素约为5%～10%，氨苄青霉素-克拉维酸约为10%～25%，头孢克肟为15%～20%，其他头孢霉素、氟喹诺酮、阿齐霉素、克拉霉素、红霉素、四环素等为2%～5%。肠道外给药与口服抗生素所致腹泻的发生率相同[6]。根据文献报道，克林霉素是导致伪膜性肠炎较常见的一种抗生素，但是本研究显示：药物头孢菌素和氟喹诺酮类药物是本组患者中最常用的抗生素种类，这可能与这两类抗生素在胃肠癌术后应用较多有关。值得注意的是，本组患者中有多人用多种广谱抗生素，个别患者用的抗生素种类多达3种，相比较而言，医院内发病的患者抗生素应用更为复杂、多样，这可能与住院患者存在基础疾病有关。因此，在临床工作中，应继续规范抗生素的应用，严格掌握抗生素适应证，合理选择抗生素的种类，同时对于同一患者，抗生素的应用策略应保持一致，避免同一类抗生素反复使用，从而减少伪膜性肠炎的发生。

结肠镜检查对于伪膜性肠炎有确诊意义。其表现为：全结肠均可受累，呈连续性分布，以直肠和乙状结肠为主。早期或轻型病例仅见黏膜充血、水肿，血管走向不清及散在浅糜烂；病变进展则在以上基础上出现散在的斑点状伪膜，伪膜呈黄白色，1~2 mm大小，稍突起，周边有红晕；再进展则成典型的伪膜，其特征为轻微隆起的、污秽的、灰黄或灰白色发绿的斑片状假膜，直径2~5 mm，周边有充血的红色晕，假膜可融合成地图状或覆盖整个黏膜面[7]。伪膜较脆，活检钳可将其剥离；伪膜下的粘膜呈凹陷性浅溃疡，剥去伪膜后有出血征象。活检示伪膜由多形核白细胞、纤维组织、慢性炎症细胞和坏死脱落的上皮碎片组成。通过伪膜中心向下的切片可见伪膜和黏膜在中心相黏附[8]。在本组患者中有1例结肠病变呈间断分布，可能与前期的治疗有关，但由于病例较少，不能对其进行更详细地分析，仍需进一步积累资料，进行深入探讨。

根据文献[9]报道，伪膜性肠炎的非特异性征象有：白细胞增高，粪便中存在白细胞。有研究认为，连续直接涂片查大便杆球菌比例也是一种简单而方便的诊断方法，正常人大便杆球菌比例为3.5~5 ∶1[10-11]。虽然早期大便杆球菌比例并不失调，为3~4 ∶1，但一般1~2 d后杆球菌比例明显失调为1 ∶1或倒置。在236例进行肠道菌群分析的患者中，179例存在杆球菌比例失调，提示肠道菌群失调是伪膜性肠炎的重要征象。目前认为，几乎所有的伪膜性肠炎都是由难辨梭状芽孢杆菌感染所致。但是据文献报道，只有10%~20%的抗生素相关性腹泻患者可以检测到难辨梭状芽孢杆菌。组织培养、毒素测定是诊断的金标准[12]，但大多数病例未做该检查，并且结果要在24~48h后得到，对于临床治疗意义并不是很大。在选择性培养基上进行粪便培养也可用于诊断。如果方法得当，其敏感性很高。多次送检可提高敏感性，但同时增加了检查费用。本组患者中，115例进行难辨梭状杆菌检测，仅35例培养阳性。因此，难辨梭状杆菌培养阳性率低、时间长，仍需进一步改进检测方法。

在治疗方面，口服甲硝唑和万古霉素的疗效相当，有效率在90%~97%，疗程通常为10 d[13]。抗生素最好为口服，因为难辨梭状芽孢杆菌只存在于结肠肠腔中。如果需要静脉滴注治疗，那么只有甲硝唑是有效的，因为药物在结肠内可保持中等浓度。如果治疗有效，发热将在1 d内缓解，而腹泻将在4~5 d内缓解。但本组时间较长，平均为8.3 d，可能与多数患者存在基础疾病有关。两种药物相比，甲硝唑的优势在于价廉、可避免产生耐万古霉素的肠球菌。而口服万古霉素的优势在于可用于妊娠、哺乳、不能耐受甲硝唑或经甲硝唑治疗3~5d无效的患者。Shetler等[14]认为，由于甲硝唑的广泛应用，其治疗CD的疗效已减退，最有效的药物是万古霉素。应用抑制毒素吸收的药物如思密达(蒙脱石散)也取得一定的协同疗效。轻症病例在停用抗生素之后可自愈，重症经及时诊断和积极治疗预后一般良好，但若出现严重并发症如中毒性巨结肠、麻痹性肠梗阻和肠穿孔等，此时病死率可高达16%~22%[1]少数严重的患者对甲硝唑或万古霉素无效，可能需要结肠切除。PMC易复发，20%~25%的患者在初治停药1~3周后可再次出现症状，原因可能是同一菌株或另一株CD感染，或结肠中残留孢子的发芽繁殖，或重新应用抗生素治疗。复发病例轻者可应用调整肠道菌群药物，不需要抗生素治疗，多数复发病例再用甲硝唑或万古霉素仍然有效[13]根据文献报道，轮换用抗生素以及延长疗程似乎不能减少复发次数。其他治疗措施包括：用微生态制剂，静脉应用免疫球蛋白(最近的研究发现血浆中IgG可以对抗毒素A)。人类粪便或粪便菌群灌肠也有效，但由于操作繁杂、患者难于接受，且该治疗方法存在传播轮状病毒和其他病原体的潜在危险，临床上现在很少采用。本组患者发生PMC后均肠内给予甲硝唑治疗，对79例效果不佳的患者加用口服万古霉素治疗效果较好。患者在治疗后7~10天基本治愈。144例患者应用思密达(蒙脱石散)对症止泻治疗，腹泻平均停止时间较其他患者减少1~2天。

随着抗生素在临床上的广泛使用及新型抗生素的不断研制、生产和使用，社会人口的老龄化，与抗生素相关的PMC的发病率会逐年升高。由于其易感人群的特殊性，临床表现的多样性，病情发展的凶险性及治疗上的复杂性，临床医师应提高对PMC的认识，以期做到对该病的早期诊断、早期治疗，从而降低病死率。同时要规范医疗行为，合理使用抗生素，对减少PMC的发生也有其积极的意义。另外，有些病例发病时间与地点相对集中，表明本病可能还存在外源性交叉感染。因此，加强院内感染管理是有助于预防本病的发生。对PMC患者进行隔离治疗，对病区采取有效的消毒措施，医务人员的手、各种检查仪器及换药用品进行严格消毒，可以有效的预防院内感染造成的PMC。

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(本文编辑：马天翼)

张君严，苗智峰，黄锦宇，等.胃肠癌术后伪膜性肠炎回顾分析[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(1)：31-35.

Retrospective studies of pseudomembranous colitis after gastrointestinal cancer surgery

ZHANGJun-yan，MIAOZhi-feng，HuangJin-yu，

XUHui-mian.DepartmentofOncology，FirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110001，China

Correspondingauthor：XUHui-mian，Email：xuhuimian@126.com

【Abstract】ObjectiveTo study the clinical features of pseudomembranous colitis(PMC)in our surgical ward.MethodsThe clinical data of 107 men and 129 women who developed PMC from January 2010 to December 2012 were analyzed.ResultsThe underlying diseases were as follows:gastric cancer(n=61),colon cancer(n=98)and rectal cancer(n=77).The mean age of patients was 64.5 years(range 35-78).In 201 cases PMC developed within 6 days of operation.All patients were treated with metronidazole and bacillus bifidus,61 plus vancomycin through a nasogastric tube or by oral.233 patients survived and 3 died.ConclusionsPatients who are given broad-spectrum antibiotics and whose gastric secretion is reduced are at high risk of PMC.The reasonable application of antibiotics and paying attention to the early application of enteral nutrition can reduce the occurrence of PMC.In the surgical ward,early diagnosis,treatment and isolation are essential for patients with PMC.

【Key words】Enterocolitis，pseudomembranous；Gastrointestinal neoplasms；Clostridium；Antibiotics，antifungal

(收稿日期：2015-01-06)

通讯作者：徐惠绵，Email：xuhuimian@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.07