经皮超声造影在乳癌前哨淋巴结诊断中的应用

杨　凤，彭　梅， 姜　凡，张新书

(安徽医科大学第二附属医院超声诊断科，安徽 合肥　230601)



经皮超声造影在乳癌前哨淋巴结诊断中的应用

杨凤，彭梅， 姜凡，张新书

(安徽医科大学第二附属医院超声诊断科，安徽 合肥230601)

摘要:目的研究乳腺癌前哨淋巴结(SLN)在经皮超声造影(CEUS)显像中的影像学特征，探讨经皮CEUS在诊断乳腺癌SLN的临床应用价值。方法观察50例乳腺癌患者的术前常规CEUS图像，对有无腋窝SLN转移作出判断，并通过对术后病理标本腋窝淋巴结检测结果的随访，判断术前CEUS在诊断乳腺癌SLN转移的准确率。结果50例中，36例(72%)成功探及SLN，14例(28%)未探及SLN，其中36例SLN判断阳性患者，31例符合术后临床病理特点，术前经皮CEUS诊断准确率为86%。CEUS判断SLN良恶性与病理诊断准确率约78%(28/36)。结论经皮CEUS术前诊断乳腺癌SLN较可靠，能协助临床医生对乳腺癌腋窝淋巴结转移情况的初步判断，有一定临床应用价值。

关键词:超声检查;造影剂;乳腺癌;前哨淋巴结

乳腺癌是起源于乳腺上皮细胞的恶性肿瘤，近年我国乳腺癌发病率逐年上升并伴有年轻化趋势。已占女性新发恶性肿瘤的30%，排名第一，严重危及妇女生命健康。肿瘤根治性切除后彻底区域淋巴结清扫仍然是乳腺癌综合治疗的基础，对于明确诊断的乳腺癌而行扩大切除及过度区域淋巴结清扫的患者，仅约1/3患者术后病理证实腋窝淋巴结转移,导致多数患者过度的腋窝淋巴结清扫产生一系列并发症，如上肢感觉及运动障碍，皮瓣愈合不良，腋下淋巴瘘等。

乳腺癌前哨淋巴结(SLN)能在一定程度上代表肿瘤细胞侵犯某一区域淋巴结的状态。若相关区域无SLN转移，理论上可以判断乳癌无腋窝淋巴结转移[1]，可减少甚至避免对腋窝淋巴结进行清扫。目前临床上术前明确腋窝SLN方法有限，最常用放射法和染料法对阳性SLN进行定位并穿刺活检，由于其均为有创性操作，淋巴结穿刺难度大等局限性，难以在临床上大规模推广应用。使得迫切需要寻找操作简单、微创、无放射等特点的术前定位和判断有无SLN转移的方法，本文探讨经皮超声造影(CEUS)在诊断乳腺癌SLN的临床应用价值。

1材料与方法

1.1一般资料收集2009年12月—2011年12月于我院乳腺外科住院治疗的50例女性乳腺癌患者，年龄30～78岁，平均(52.77±19.50)岁；肿瘤直径8～50 mm，平均(22.35±11．30) mm，肿瘤象限分布：外上29例，外下10例，内上7例，内下4例。术后病理均证实乳腺癌，临床体检及其他辅助检查未发现远处转移，均为确诊后初次治疗的患者。

1.2检查仪器与试剂(1)仪器：采用西门子Acuson Sequioa 512彩色超声仪，具备对比脉冲序列(CPS)造影成像技术，探头频率8～14 MHz，机械指数 (MI)为0.15，造影前后仪器参数不变。(2)试剂：意大利Bracco公司生产的六氟化硫微泡造影剂声诺维(SonoVue)。

1.3操作方法

1.3.1造影操作方法嘱患者仰卧位，暴露患侧乳腺及腋窝，该侧上肢充分上举外展，首先用二维及彩色多普勒超声扫查初步确定肿瘤病灶及腋窝淋巴结可能部位，记录相关数据。然后行经皮CEUS,抽取造影剂1.0 mL悬浮液(SonoVue加入5 mL生理盐水配制成微泡混悬液)，局部皮肤消毒后，分别等量注入瘤体周围3、6、9、12点部位造影剂0.25 mL，并轻按摩 5 min，以利于造影剂沿淋巴管扩散。5～10s注射完毕后转换探头为CPS造影成像模式观察并记录：(1)从注射部位开始观察到的带状强回声淋巴管以及增强显示的淋巴结；(2)据体表标记插入细针并固定；(3)大范围扫及腋窝后记录腋下淋巴结大小、外形、数目及部位。造影过程中全程彩图并留存。

1.3.2病理随访分析及结果的判定术后将超声造影显示并标记的淋巴结与相关区域淋巴结病理进行分析比较，明确造影标记的淋巴结是否和其他腋窝淋巴结病理状态一致，以判断其真正SLN与否。符合以下标准判断为真实SLN：(1)标记的SLN及其他腋窝淋巴结均未检及转移；(2)标记的SLN检及转移，无论其他腋窝淋巴结病理结果有无转移。符合上述2点均判断此淋巴结为真实SLN，具有临床意义。根据CEUS显像将成功显示具有SLN例数和研究总例数相比，即为CEUS对SLN的显示率。具体算法为：SLN显示率= SLN检出例数/参检样本总数×100%；SLN敏感率= CEUS诊断SLN与病理比较能反映腋窝淋巴结状态例数/SLN检出例数×100%。

2结果

造影剂注射皮下后，自乳腺瘤体向腋窝延续，超声可探及带状淋巴管强回声，强回声带延续到的第一个淋巴结即为SLN(图1)，入组的50例患者中，CEUS成功探及SLN为36例，利用CEUS的方法探测SLN显示率为72%。根据腋下良、恶性淋巴结不同的超声显示图像表现，定义腋下良性淋巴结定为阴性，转移性(恶性)淋巴结定为阳性，CEUS检测阴性且术后病理未检出转移性淋巴结14例，CEUS阴性而病理证实转移5例，CEUS阳性而术后病理未检出转移性淋巴结3例，CEUS阳性且病理证实淋巴结14例，根据判定标准，CEUS检出的SLN能反映腋窝淋巴结状态的31例，即敏感率约86%(31/36)，见表1。CEUS判断SLN良恶性与病理诊断准确率约78%(28/36)。

图1　淋巴结及淋巴管超声造影表现

3讨论

淋巴转移和血行转移是乳腺癌的两大主要转移途径，其中淋巴转移大多早于血行转移[2]，乳腺癌SLN作为收集癌肿转移的首站淋巴结，可较好反应相应腋窝淋巴结状态。对乳腺癌SLN状态的判定可协助相关手术方式的制定，避免盲目扩大手术范围和局部转移淋巴结清扫不彻底[3]，因而术前明确SLN及其性质有重要临床指导价值。以往使用染料法和放射法来显示SLN，染料法常带来过敏反应、局部非细菌性炎症坏死，从而难以判断SLN，放射法易漏检、可能造成人体辐射伤害，且在操作过程中产生高昂的费用。以上因素使得其广泛应用于检测SLN受到限制。近年来发展起来的超声造影剂较传统方法有明显优势，其配制后形成的微泡悬浮液，皮下注射入组织间隙后，可以穿透淋巴内皮细胞间隙，或通过出胞和入胞的方式引流至相关淋巴结，会使淋巴管和流经淋巴结清晰显示，而且最佳的造影剂浓度和剂量可被SLN吸收并限制，能阻止其转运至下一站淋巴结。在动物模型相关研究结果中[4]，淋巴结超声造影在肿瘤SLN位置判断上具有以下优点：(1)造影剂毒副作用小，创伤可控；(2)超声造影是动态的过程，实时连续跟踪观察造影剂转移方向，由肿瘤到流向区域淋巴管，再入SLN;(3)可通过超声造影的方法定位识别SLN，妥善标记后作为引导以便行组织病理活检；(4)通过超声造影显示肿瘤淋巴结转移，从而将转移性淋巴结与反应性淋巴结鉴别开来。

经皮下超声造影方法是实时连续过程，可根据造影表现动态观察造影剂充填时间、充填类型以及消退方式等，对是否有转移淋巴结做出判断。在本次研究中，超声造影剂皮下注射后明显增强，注射前后超声图像对比显著，通过动态观察超声造影剂引流路径，显示淋巴管分布情况，沿淋巴管引流至第一个或数个显著增强的SLN，尽管此法操作过程思路清晰、结果准确，也有部分病例SLN检出失败，未达到文献报道90% SLN检出率[5-7]，究其可能原因是：(1)超声诊断设备影响：文献相关研究常用的显像设备是：Elegra 超声仪等，本次研究应用的是西门子Acuson Sequioa 512彩色多普勒超声仪，该设备对腹部超声造影有良好的显影效果，但该设备对作为浅表器官乳腺，超声造影显像效果可能会受到一定限制。(2)受机械指数影响：设定过高的机械指数，使得部分超声造影剂悬浮微泡进入淋巴结之前即遭到破坏，致使淋巴结显影程度降低，造影效果变差。(3)观察时间点差异的影响：部分研究者在注入造影剂后立即观察并记录参数[8]，而本实验是在注入造影剂并按摩5 min后开始观察记录，这一时间差导致注入造影剂到观察时间间隔过长，SLN内巨噬细胞已开始吞噬造影剂，使要观察的淋巴结内微泡数量下降，导致观察时显影欠佳。另一方面，我们虽然在注射造影剂后5 min观察，但由于存在淋巴结引流路径复杂，或血栓、癌栓导致引流淋巴管堵塞等物理因素的作用，使SLN来不及显示而漏检，因而观察时间过长或过短均会使SLN显示受到影响[9]，适当扩宽观察SLN的时间窗可作为提高SLN检出率的探索方向。(4)造影剂注射部位及深度的影响：部分研究认为[10]，躯干和四肢的淋巴管网分为浅、深两组，浅层行于皮下及深筋膜深面，深层行于肌间隙内，二者之间广泛交通。尽量将造影剂注射至皮内和皮下，以利于造影剂在淋巴管的充分回流，若造影剂注入至淋巴管较少的肌肉组织或间隙内，则造影剂很难充分地进人浅层淋巴管网而引流至SLN，导致SLN难以显像。另外要仔细分辨淋巴管显影的带状强回声和皮下或肌肉层内纤维结缔组织带状回声的区别，以免造成假阳性。

本实验中SLN显示率较文献报道稍偏低，是为后续研究的改进方向，但就本研究而言，通过超声造影检出SLN与相应术后病理结果比较，能可靠反映腋窝淋巴结状态，有效地说明了SLN检测的重要作用。通过对患者进行SLN超声造影检测有无淋巴结转移，可协助临床上判断对乳癌患者行腋窝淋巴结清扫的必要性和清扫范围，能有效避免一部分未发生腋窝淋巴结转移的患者行不必要的腋窝淋巴结清扫，降低术后并发症发生率，提高术后生活质量，因此经皮超声造影有望成为临床检测SLN的重要方法。

参考文献:

[1]Courdi A,Chamorey E,Ferrero J,et al.Influence of internal mammary node irradiation on long-term outcome and contralateral breast cancer incidence in node-negative breast cancer patients [J].Radiother Oncol,2013,108(2):259-265.

[2]Manca G,Volterrani D,Mazzarri S,et al.Sentinel lymph node mapping in breast cancer: a critical reappraisal of the internal mammary chain issue[J].Q J Nucl Med Mol Imaging,2014,58(2):114-126.

[3]Gangi A,Essner R,Giuliano A,et al.Long-term clinical impact of sentinel lymph node biopsy in breast cancer and cutaneous melanoma[J].Q J Nuc Med Mol Imaging,2014,58(2):95-104.

[4]王连涛，张大微，郝俊，等.影响乳腺癌前哨淋巴结检出率因素[J].安徽医药，2013，17(7)：1241-1242.

[5] Goldberg B,Merton D,Liu J,et al.Contrast-enhanced ultrasound imaging of sentinel lymph nodes after peritumoral administration of Sonazoid in a melanoma tumor animal model[J].J Ultrasound Med,2011,30(4):441-453.

[6]Wang L,Du J,Li F,et al.Diagnostic efficacy of contrast-enhanced sonography by combined qualitative and quantitative analysis in breast lesions: a comparative study with magnetic resonance imaging [J].J Ultrasound Med,2013,32(10):1805-1814.

[7]Sever A,Mills P,Jones S,et al.Sentinel node identification using microbubbles and contrast-enhanced ultrasonography[J].Clinic Radial,2012,67(7):687-694.

[8]于蕾，杨力，李建国，等.经皮超声造影诊断乳腺癌前哨淋巴结转移[J].中国医学影像学杂志,2014，30(2)：233-236.

[9]李光云，于浩，黄宝玉，等.前哨淋巴结活检在结直肠癌中的临床应用研究[J].安徽医药,2013,17(2) ：268-269.

[10] Cox K,Sever A,Jones S,et al.Validation of a technique using microbubbles and contrast enhanced ultrasound (CEUS) to biopsy sentinel lymph nodes (SLN) in pre-operative breast cancer patients with a normal grey-scale axillary ultrasound [J].Eur J Surg Oncol,2013,39 (7):760-765.

Experimental study in detecting sentinel lymph nodes by

contrast-enhanced lymphatic ultrasonography

YANG Feng,PENG Mei,JIANG Fan,et al

(DepartmentofDiagnosticUltrasound,theSecondHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China)

Abstract:ObjectiveTo study the imaging features of sentinel lymph node (SLN) by percutaneous contrast-enhanced ultrasonography(CEUS),and explore the clinical value of percutaneous CEUS in diagnosis of metastatic SLN in breast carcinoma.MethodsObserve the CEUS images of 50 patients with breast carcinoma,to see if the SLNs had metabasised or not,and then follow up the pathology results to determine the accuracy of preoperative CEUS diagnosis of metastasis in breast cancer.ResultsIn 50 cases,36 cases (72%) showed SLN metastasis,while 14 cases (28%) were not detected,including 36 cases positively diagnosed with SLN,and 31 cases showing consistent clinical pathological characteristics.Therefore,the accurate rate of preoperative percutaneous CEUS diagnostic was 86%.And accurate rate in determining malignancy of SLN via CEUS was about 78% (28/36).ConclusionCEUS has high value in diagnosing metastatic SLN in patients with breast carcinoma.

Key words:ultrasonograph; contrast-enhanced ultrasound; Breast cancer; sentinel lymph node

(收稿日期：2014-06-08，修回日期：2014-08-15)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.028

通信作者：彭梅，女，主任医师，硕士生导师，研究方向：浅表器官超声诊断学，E-mail：pengmeiwht@163.com

作者简介：杨凤，女，硕士研究生

基金项目：安徽省自然科学研究项目(No KJ2010B403)