OPN与LPN治疗肾肿瘤临床疗效对比分析

路　璐,李小顺,何丽萍

(武装警察部队陕西省总队医院泌尿外科中心,西安 710054)



OPN与LPN治疗肾肿瘤临床疗效对比分析

路璐※,李小顺,何丽萍

(武装警察部队陕西省总队医院泌尿外科中心,西安 710054)

摘要：目的比较开放肾部分切除术(OPN)与腹腔镜肾部分切除术(LPN)治疗肾肿瘤的临床疗效和安全性。方法选择2013年5月至2015年2月在武装警察部队陕西省总队医院住院治疗的肾肿瘤患者276例作为研究对象，采用抽签法随机分为观察组和对照组，各138例。观察组患者行LPN，对照组患者行OPN。比较两种手术方法的手术时间、术中肾脏热缺血时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间、术后引流量、术后引流管留置时间，并对两组患者安全性进行比较。结果观察组术中肾脏热缺血时间显著长于对照组[(31±4) min 比 (18±3) min]，术中出血量显著少于对照组[(90±17) mL比(140±29) mL]，手术时间、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间显著短于对照组[(138±22) min 比(176±36) min,(38±9) h 比(62±16) h,(14±3) d比(22±4) d]，差异有统计学意义(P<0.01)；两组术后引流量、术后引流管留置时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术前观察组和对照组血清肌酐数值分别为(71±9) μmol/L、(72±8) μmol/L，两组间比较差异无统计学意义(P>0.01)；手术后观察组和对照组血清肌酐数值分别为(90±9) μmol/L、(88±9) μmol/L，均高于治疗前(P <0.01)，手术后两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组经过手术治疗后均未出现术后大出血、尿瘘等重大并发症，观察组出现腹膜损伤9例，肾周少量血肿6例，并发症发生率为10.9%；对照组出现腹膜损伤8例，肾周少量血肿9例，术后切口感染1例，并发症发生率为13.0%，两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论LPN治疗肾肿瘤临床疗效稳定，与OPN相比，具有恢复快、创伤小、疗效与OPN相当的优点，是目前治疗肾肿瘤较为理想和安全的方法，值得进一步推广研究。

关键词：肾肿瘤；腹腔镜肾部分切除术；肾部分切除术；临床疗效；安全性

肾肿瘤是泌尿系统常见恶性肿瘤之一，其发病率占全身肿瘤的2%~3%[1]，在我国每年新增病例2万～4.5万，且其发病率呈逐年上升趋势。治疗肾肿瘤手术方法一般采用开放肾部分切除术(open partial nephrectomy,OPN)，但其手术创伤较大、术后恢复慢，导致预后较差[2]。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy,LPN)逐渐被临床所采用，并得到泌尿外科的广泛认可[3]。本研究旨在探讨OPN与LPN治疗肾肿瘤患者的临床疗效，并对两种方法的安全性进行对比，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年5月至2015年2月在武装警察部队陕西省总队医院住院治疗的肾肿瘤患者276例作为研究对象，采用抽签法随机分为观察组和对照组，各138例。观察组男71例、女67例，年龄35～72岁，平均(53±8)岁，肿瘤直径2～4 cm，平均(2.38±0.14) cm。对照组男73例、女65例，年龄35～70岁，平均(53±8)岁，肿瘤直径2～4 cm，平均(2.31±0.15) cm。两组性别、年龄、肿瘤直径等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准纳入标准[4]：①术前通过测定尿素氮、血肌酐对肾功能进行评估；②术前通过CT、MRI和超声检查明确诊断为肾肿瘤；③患者均为局限性外生性肿瘤；④本研究方案均经所有患者及家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①患者有凝血功能缺陷或者全身性的出血疾病；②马蹄肾、重复肾等解剖变异以及畸形或孤立肾患者；③患者术前的全身情况不良，无法耐受手术治疗；④已经出现远处转移的患者。

1.3方法观察组行LPN：使用Olympus腹腔镜经后腹膜，采用气管插管进行全身麻醉，患者取侧卧位，按照保留肾单位手术(nephron-sparing surgery，NSS)常规行LPN，阻断动脉前静脉快速滴注肌苷，用手术钳阻断肾动脉并开始记录热缺血时间，切除肾脏肿瘤及周围0.5~1 cm肾脏组织，并随机留取4块组织作快速冰冻切片，后用可吸收线缝合止血，恢复肾脏血流[5]。对照组行OPN：对患者进行全身麻醉，患者取侧卧位，经11或12肋间做5 cm左右切口，逐层进入腹膜后间隙，将Gerota筋膜打开，在肾周脂肪外游离肾脏，确诊肾肿瘤位置，使肾动静脉暴露，并阻断肾动静脉，使用冰屑覆盖肾区进行降温处理，于距离肿瘤边缘0.5~1 cm处下刀切除肿瘤，开放血流，检查有无活动性出血，在腹膜后放置引流管，关闭切口，手术结束。

1.4评价指标比较两组手术时间、术中肾脏热缺血时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间、术后引流量、术后引流管留置时间。并对两组血清肌酐数值和安全性进行比较。血清肌酐采用肌氨酸氧化酶法检测，仪器为罗氏cobas6000全自动生化分析仪。

2结果

2.1两组围手术期指标比较观察组术中肾脏热缺血时间显著长于对照组，术中出血量少于对照组，手术时间、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；两组术后引流量、术后引流管留置时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组肾肿瘤患者围手术期指标比较　±s)

观察组：行腹腔镜肾部分切除术；对照组：行开放肾部分切除术

2.2两组手术前后肌酐值比较手术前观察组和对照组血清肌酐水平分别为(71±9) μmol/L、(72±8) μmol/L，两组间比较差异无统计学意义(t=1.431,P=0.154)；手术后观察组和对照组血清肌酐数值分别为(90±9) μmol/L、(88±9) μmol/L，均高于治疗前(t=16.974，P=0.000；t=15.091，P=0.000)；手术后两组间比较差异无统计学意义(t=1.262，P=0.208)。

2.3两组安全性比较两组经过手术治疗后均未出现术后大出血、尿瘘等重大并发症，观察组出现腹膜损伤9例，肾周少量血肿6例，并发症发生率为10.9%(15/138)；对照组出现腹膜损伤8例，肾周少量血肿9例，术后切口感染1例，并发症发生率为13.0%(18/138)，两组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.310,P>0.05)。

3讨论

随着腹部的影像学技术不断进步以及广泛应用于临床，造成直径≤4 cm的小肾脏肿瘤更多的在临床上被发现。尽管针对这些小肾脏肿瘤的传统治疗方案为根治性的肾切除手术，然而其也为NSS带来了理想指征。在早期NSS主要适用于解剖型或功能性孤立肾以及双侧的肾癌患者，近年以来其指征同样扩大至对侧肾表现正常的肾癌早期患者。针对这些小肾脏肿瘤，相比于根治性的肾切除，使用OPN能够使肾功能得到更佳保护，并使患者生活质量得到提高，此外肿瘤的特异生存率差异无统计学意义，而保留肾单位体现在病死率的降低。此外针对肾脏的良性肿瘤，NSS也不失为一个好的选择，其可以有效避免过多肾根治型无意义的切除。约有1/6 患者的术前影像结果怀疑为肾的恶性肿瘤，而术后确证实是肾的良性肿瘤[5]。因此，LPN同时具有保留肾单位和微创损伤这两个优点。

LPN和OPN均为治疗肾肿瘤的有效手术方法，两者在手术原则上的理论是一致的[6]。主要决定手术方法的因素是肾肿瘤浅表性的直径，一般认为直径<4 cm的肾肿瘤适用LPN，腹腔镜下 LPN 有经腹腔和后腹腔两种手术路径，手术效果相同[7]。经腹腔的优点在于解剖标志较清楚，操作空间大且视野开阔，便于定位，但缺点是此手术方法对于腹腔有一定的干扰，有发生肝脏损伤及肠道或腹膜炎的危险[8]。现阶段采取过多的也为此种方法，两者选择的主要依据为肿瘤的位置及施术者的操作习惯[9]，术中肾血管阻断及腹腔镜视野下熟练的缝合技术仍然是决定手术成败的关键。如何对肾血管进行阻断和控制创面出血是术中控制出血的关键，现如今一般采用的创面止血方法有超声刀、止血纱布、单极及双极电凝、氢气刀等，且如何控制术中出血是LPN最具挑战性的步骤，此阶段要求施术者有熟练的操作和缝合技术，而应用有效止血剂和止血器械在一定程度上缩短肾蒂的阻断时间，同时对于创面出血或渗血也有一定的功效。相关文献表明[10]，LPN的操作难点主要为确定切除的范围和创面止血。如可控制此两个难点，LPN的优势可更明显得显示出来，LPN可更好地分离肾蒂，使创面充分暴露，手术操作更为精细，在一定程度上提高了手术的成功率，此外LPN还具有微创性，出血量和手术时间也较少，这也是优于传统OPN的地方[11]。对于肿瘤的边缘切除，认为是影响患者预后的重要因素，传统上认为距离正常组织1 cm是标准的有效切除范围，但随着手术技术不断进步，目前认为只要达到肿瘤完全切除，哪怕距离边缘为1 mm，随访发现也不影响肿瘤的局部复发[12]。

本研究结果表明，LPN在手术时间、术中肾脏热缺血时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间等指标方面优于OPN，提示了LPN的优越性。主要原因为LPN的腹壁切口较小，手术入路采用经由侧腹壁的小切口戳孔位置进入，从而使OPN手术造成的腹壁大切口得以避免，使切口感染概率得到有效减少，腹腔镜手术操作的针对性更强，手术入路更为直接，无需对更多组织进行分离，使软组织损伤和术中的出血量减少，且术后的腹腔渗液同样较少，可在较短时间内将引流管拔出。此外因为腹腔镜下手术的切口小、造成创伤小，对于腹腔脏器的牵拉及刺激显著减小，所以肠道功能可以更快恢复，有助于患者在早期快速恢复饮食，使机体恢复速度加快，住院时间缩短及住院费用减少。对于OPN手术，因为其切口大，造成的组织创伤大，使术中出血量上升，增强了对腹腔脏器的牵拉及刺激作用，肠道功能所需的恢复时间长，从而导致了术后的住院时间延长，同时因为造成更大的组织创伤，术后的腹腔渗液更多，拔管时间同样相对较长。另外LPN 手术为小切口的直接入路，所分离组织较少，至手术区域所需时间少，且因为肾动脉的解剖位置，由腹膜后腔以进入游离及对肾动脉进行控制更加快捷方便，以上均是手术时间得以缩短的因素。

本研究结果显示，观察组和对照组手术后与手术前肌酐水平比较差异均有统计学意义。两者并发症发生率比较差异无统计学意义，证明两种手术方法的安全性均可得到保证，此结果与相关文献[12]一致。本研究认为在严格把握适应证的情况下，LPN手术可适用于外向性生长的<4 cm的肾肿瘤，但由于本研究样本量较少和经验不足等缺点，尚需开展大样本的随机对照研究。

综上所述，LPN治疗肾肿瘤临床疗效稳定，与OPN相比，具有恢复快、创伤小、患者术后恢复快、住院时间短、疗效与开放肾部分切除术相当等特点，是目前治疗肾肿瘤较为理想和安全的方法，值得进一步推广研究。

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Comparative Study on the Clinical Efficacy and Safety of OPN and LPN Surgical Treatment of Renal TumorLULu,LIXiao-shun,HELi-ping.(DepartmentofUrologyCenter,ShaanxiPeople′sArmedPoliceCorpsHospital,Xi′an710054,China)

Abstract：ObjectiveTo compare clinical efficacy,safety of open partial nephrectomy (OPN) and laparoscopic partial nephrectomy(LPN) to treat renal tumor.MethodsA total of 276 hospitalized patients with renal tumor in Shaanxi People′s Armed Police Corps Hospital from May 2013 to Feb.2015 were included as the research objects,and randomly divided into observation group(138 cases) and control group (138 cases).The observation group was treated with LPN,while the control group was treated with OPN.The operation time,intraoperative kidney warm ischemia time,intraoperative blood loss,postoperative gastrointestinal function recovery time,postoperative hospital stay,postoperative drainage quantity,postoperative drainage tube indwelling time,and patients′ safety of the two groups were compared.ResultsThe operative time,intraoperative renal warm ischemia time of the observation group were longer than the control group [(31±4) min vs (18±3) min],blood loss was significantly lower than control group [(90±17) mL vs (149±29) mL],postoperative recovery of gastrointestinal function,postoperative hospital stay of the observation group were lower than the control group [(138±22) min vs (176±36) min,(38±9) h vs (62±16) h,(14±3) d vs (22±4) d],the difference was statistically significant(P<0.01);postoperative drainage quantity,postoperative drainage tube indwelling time had no significant difference(P>0.05).Preoperative serum creatinine values of the observation group and the control group were (71±9) μmol/L,(72±8) μmol/L,the difference was not statistically significant (P> 0.05); postoperative serum creatinine values in the observation group and the control group were (90±9) μmol/L,(88±9) μmol/L,higher than before treatment (P<0.01),the difference between the two groups after surgery was not statistically significant (P>0.05) There were no major complications such as postoperative bleeding,urinary fistula in both groups after surgery,there were 9 cases of peritoneal injury,6 cases of small amount of renal hematoma,the incidence of complications was 10.9%;there were 8 cases of peritoneal injury,9 cases of of small amount of renal hematoma,1 case of postoperative incision infection,the complication rate was 13.0%,the two groups had no statistical difference (P>0.05).ConclusionThe clinical curative effect LPN treatment of renal tumor is stable,which is featured with quick recovery,small trauma,similar curative effect to OPN,thus is an ideal and safe treatment of renal tumor,and is worth popularizing and further research.

Key words：Renal tumor; Laparoscopic partial nephrectomy； Partial nephrectomy； Clinical curative effect; Safety

收稿日期：2015-05-25修回日期：2015-08-17编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.19.060

中图分类号：R737

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)19-3619-03