烟雾病合并甲状腺功能亢进症患者8例临床分析

周丽娜，詹阿来，吴宗忠，邱陆阵，邹文，林彩文



临床研究

烟雾病合并甲状腺功能亢进症患者8例临床分析

周丽娜，詹阿来，吴宗忠，邱陆阵，邹文，林彩文

目的 探讨烟雾病合并甲状腺功能亢进症的临床、影像特点、发病机制及治疗效果。方法 回顾性分析2005—2012年漳州市医院共收治的8例烟雾病合并甲状腺功能亢进患者的临床表现、影像学表现、实验室检查、治疗及预后。结果 8例患者中，男1例，女7例，中位年龄47.9岁，除1例表现为脑出血外，余7例均为脑梗死，发病时大多甲状腺功能异常，心动过速4例，双侧大脑中动脉狭窄或闭塞8例。6例患者通过抗甲状腺功能亢进药物治疗、脑梗死综合治疗或外科手术治疗后神经系统症状改善，2例因甲状腺功能亢进控制不佳致病情加重而自动出院。结论MD合并甲状腺功能亢进易导致中年女性缺血性脑梗死急性发作，二者在病因及发病机制上可能存在一定的联系，及早行颅脑MRA和甲状腺功能筛查十分必要，积极控制甲状腺功能亢进和手术治疗是脑梗死恢复的有效手段。

烟雾病；甲状腺功能亢进症；烟雾综合征

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.021

烟雾病(moyamoya disease，MD)是以颈内动脉末端(TICA)及大脑前动脉(ACA)、大脑中动脉(MCA)起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起特征性的颅底异常血管网形成的缺血性脑血管病[1]。其合并甲状腺功能亢进症的报道目前仍较少见，二者之间确切的内在联系也仍不十分清楚，但其往往易导致成年型缺血性脑卒中，需引起重视。现回顾分析2005—2012年我院收治的烟雾病合并甲状腺功能亢进患者8例临床资料及相关文献复习，对其发病机制分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年1月—2012年12月漳州市医院收治确诊烟雾病合并甲状腺功能亢进患者8例。其中男1例，女7例，发病年龄28～57岁，中位年龄47.9岁；住院时间5～21 d，中位数10 d；未发现其他既往史及家族遗传史。

1.2 选择标准 入组标准：患者均为既往或入院检查确诊甲状腺功能亢进的脑血管病患者，并通过脑血管MRA显示颈内动脉末端或大脑前动脉、中动脉起始部狭窄或闭塞，继发脑底异常血管网。排除标准：高血压、糖尿病、冠心病等动脉粥样硬化危险因素及外伤、钩端螺旋体感染、颅脑放射史等血管狭窄的常见原因。

1.3 临床表现 (1)甲状腺功能亢进表现：入院前已确诊甲状腺功能亢进5例，入院时检查首次发现3例。8例中仅3例在住院过程中诉头晕、心悸、烦躁、多汗、气促、发热等不适，3例伴有甲状腺肿大，余均无甲状腺功能亢进的自觉症状或体征；病程中出现甲状腺危象1例；出现急性左心衰竭征象(肺部啰音、奔马律及心尖区3/6级收缩期杂音) 1例。(2)脑卒中表现：7例临床和影像表现为脑缺血，其中3例伴有癫痫，1例合并不自主运动，1例出现反复头晕；另外1例则表现为反复脑出血。

1.4 合并症 产褥期妇女1例，合并重症肌无力1例，伴有自身免疫性溶血性贫血(冷抗体型)1例。

1.5 辅助检查

1.5.1 甲状腺功能：7例在发病时均合并甲状腺功能异常，其中例1既往经正规抗甲状腺功能亢进药物治疗后甲状腺功能已基本恢复正常，例8入院检查甲状腺功能示亚临床甲状腺功能亢进，其余例3、4、5、6、7均存在明显的甲状腺功能亢进(FT3、FT4升高，TSH降低)，且例2、3、5、6、7伴有甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)升高。见表1。

1.5.2 心电图： 8例患者心电图主要提示有心动过速、房颤或其他异常。见表1。

1.5.3 磁共振血管造影： 8例均有双侧MCA狭窄或闭塞；例2、3、4、5、8有双侧或单侧大脑前动脉(ACA)狭窄或闭塞；例2、4、5合并双侧大脑后动脉(PCA)狭窄；例2、5、6、8有颈内动脉(ICA)狭窄；其中例2、5、8的同时有颈内动脉(TCA)、MCA、ACA的狭窄或闭塞。见图1。

表1 8例患者的甲状腺功能检查和心电图情况

注：A.双侧大脑中动脉及左侧大脑后动脉闭塞或重度狭窄，willis环周围见大量细小侧枝血管形成。右侧大脑后动脉明显狭窄变细；B.右侧颈内动脉、双侧大脑中动脉均明显变细；大脑后动脉节段性狭窄；C.左大脑中动脉闭塞，右大脑中动脉M1段节段信号减弱，双侧大脑后动脉增粗；D.左侧颈内动脉及左侧大脑中动脉闭塞，右侧大脑中动脉变细，双侧大脑后动脉管径粗细不均；E.双侧大脑中动脉闭塞，双侧大脑后动脉增粗；F.双侧颈内动脉及双侧大脑中动脉主干闭塞；G.右侧大脑中动脉闭塞，左侧大脑中动脉M1段明显狭窄。大脑后动脉增粗；H.双侧大脑中动脉闭塞，双侧大脑后动脉明显增粗

图1 8例患者颅脑磁共振血管造影

1.6 治疗及预后 7例脑梗死患者均予以抗血小板聚集、改善脑循环、营养脑神经、脱水降颅压等脑梗死综合治疗；例1脑出血患者先后经“开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、双侧脑室钻孔外引流术”等外科治疗。例3～7同时予充分抑制甲状腺激素分泌、控制心室率，合并甲状腺危象者予激素及对症支持治疗。经上述治疗，6例患者病情逐渐得到改善，2例(例4及例6患者因分别合并重症肌无力、甲状腺功能亢进危象，病情较重无好转)自动出院。例1患者虽甲状腺功能亢进治疗后好转，却仍反复脑出血再入院。例7因出院后甲状腺功能未控制而再发脑梗死入院。见表2。

2 讨 论

烟雾病并甲状腺功能亢进是由Kushima等[2]1991年最早报道，至今报道病例数仍不多，国内仅报道过10余例，而国外报道的也仅20余例。有学者将临床和影像表现类似烟雾病而可能存在血管狭窄致病因素的一组综合征，定义为烟雾综合征(MMS)，常见的合并MMS的疾病包括：镰状细胞贫血[3]、神经纤维瘤病[4]、21-三体综合征[5]、丘脑下部—垂体—功能障碍[6]、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、抗心磷脂综合征、钩端螺旋体病、结节性硬化和甲状腺功能亢进症等[7]。故本组8例可归为烟雾综合征范畴。其确切的发病机制目前仍不十分清楚，通过本组病例及既往相关报道，推测有以下几种可能机制。

2.1 病因及发病机制

2.1.1 甲状腺激素的作用： 其可增加交感神经系统的敏感性，促使烟雾病患者的动脉壁发生病理变化[8]。本组中5例患者在发病时呈明显的甲状腺功能亢进状态，心电图呈快速型心律失常或心脏负荷加重的表现，提示过多的甲状腺激素可增加人体的新陈代谢，脑部能量代谢及氧耗量明显增加，加之其均有颅底Willis环附近血管严重狭窄和闭塞，更易出现大脑严重的低灌注，故脑血管意外发病率增加。多数患者经积极的抗甲状腺功能亢进治疗后病情改善，例7出院后甲状腺功能未控制导致再次出现脑梗死，进一步证明甲状腺激素为MMS的主要发病机制之一。

表2 8例患者临床特点、血管病变特征及治疗情况

注：R.右侧；L.左侧；B.双侧；S.狭窄；O.闭塞；PCA：大脑后动脉；

2.1.2 自身免疫异常： 甲状腺疾病是一种自身免疫功能紊乱的疾病，其中TSH受体是免疫反应的主要目标，T细胞、细胞因子也在甲状腺功能亢进中发挥重要作用。而烟雾病的发病机制被推测是由于血管平滑肌上的沉淀物及相关的慢性炎性反应导致管腔的慢性闭塞[1]，二者可能有相同的免疫学基础。本组中5例患者发病时伴有TPO-Ab升高，提示免疫功能异常；第4例合并重症肌无力、胸腺增生，第8例合并自身免疫性溶血性贫血，这些与烟雾病、甲状腺功能亢进合并存在，也进一步说明了免疫机制可能是他们共同的发病机制。Utku等[9]和Malik等[10]就报道过Graves病合并烟雾病患者经激素及血浆交换治疗后烟雾状血管逐渐改善，提示免疫因素参与其中。Tendler等[11]也认为T细胞功能失调是烟雾病血管内皮细胞增殖、功能失调以及出现甲状腺功能亢进时发生免疫刺激的一个共同的机制。

2.1.3 遗传因素： 烟雾病是一种存在遗传异质性的多基因病，其常伴发甲状腺功能亢进症、镰状细胞贫血、神经纤维瘤病、21-三体综合征、系统性红斑狼疮等多种有遗传倾向性的疾病，如本组第4例烟雾病合并甲状腺功能亢进及重症肌无力，Suzuki等[12]报道过2例烟雾病合并甲状腺功能亢进及2型糖尿病，并指出基因可能参与了这三者的发病机制;Tokimura等[13]亦报道了1对母女均患有烟雾病合并甲状腺功能亢进，认为遗传因素可能为二者的发病机制之一。

2.1.4 血流动力学异常： 甲状腺毒性作用可引起交感神经反应性增加及血液高凝状态，进一步引起血流动力学改变，促使烟雾病患者脑缺血事件发生。抗甲状腺功能亢进药物治疗后多数患者症状可得到改善，但本组第4、6例患者经积极的抗甲状腺功能亢进治疗后病情仍逐步加重，Hsu等[7]、Tendler等[11]、Shen等[14]亦曾发现过合并甲状腺功能亢进的烟雾病患者在初接受抗甲状腺功能亢进治疗或增加抗甲状腺功能亢进的药物剂量或行放射性131I治疗后不久出现卒中，考虑体内甲状腺激素水平的突然变化造成了血流动力学改变继而引发脑卒中。

2.1.5 其他： 动脉粥样硬化、体内激素失调、代谢紊乱、性别等均可能是导致这类患者发生缺血性脑卒中的病因之一[15]。

3.2 临床特点与诊断 通过本组8例患者，我们不难发现该类患者具有一些共同的临床特点：(1)大多发生于中年女性，中位年龄47.9岁，这比国外报道的平均年龄偏大；(2)既往均无明显高血压、糖尿病、冠心病、下肢静脉血栓形成或动脉硬化等脑血管病的易患因素；(3)既往多有甲状腺功能亢进病史且长期未控制或未发现而于入院后检查发现甲状腺功能异常，部分患者伴有TPO-Ab升高；(4)大多数患者以缺血性脑卒中(如脑梗死、TIA等)或癫痫为首发症状入院，少数亦可出现脑出血；(5)DSA是诊断烟雾病的金标准，但因价格昂贵而使用受限，而MRA为无创检查手段，同样可提示烟雾病的诊断[16]。本院8例使用MRA均提示有TICA或MCA、ACA的狭窄或闭塞等特征，其中发生在MCA、ACA狭窄或闭塞较多见。

2.3 治疗与预后 目前尚无特别有效的方法，大多数采用抗甲状腺功能亢进及脑血管病综合治疗后病情可以逐渐改善，而甲状腺功能未控制者则症状易反复或加重，如本组第7例。故认为控制甲状腺功能亢进是预防脑梗死并促使恢复的关键。但开始治疗时应避免甲状腺激素水平的急剧波动，特别是当使用了放射性131I治疗后更易造成甲状腺激素的激增。同时考虑多种可能的发病机制应进一步完善治疗，如抑制免疫、调节血流动力学紊乱、抗动脉粥样硬化等[17]。另外，当甲状腺功能得到控制，神经系统症状仍不稳定时，通过外科颅内外动脉吻合术治疗可在一定程度上改善患者的预后[7，18～20]。

综上所述，Moyamoya病合并甲状腺功能亢进症在病因与发病机制上存在一定的联系。故临床上若发现有上述相应特点的脑卒中患者，建议行颅脑MRA和甲状腺功能检查，早期合理地调整甲状腺激素水平，对此类患者的预后至关重要；必要时外科手术治疗也是一种颇具前景的选择。

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350025 福建医科大学孟超肝胆医院肝病科(周丽娜原在福建医科大学附属漳州市医院工作，邹文、林彩文)；363000 福建医科大学附属漳州市医院(詹阿来、吴宗忠、邱陆阵)

詹阿来，E-mail:zalwz@sohu.com

2014-09-30)