不同时段雾化吸入对老年胃肠手术后患者排痰的影响

傅晓燕，周花仙，朱林娟，叶 敏，刘薇群

（1.上海市浦东医院 普外科，上海201399；2.上海市浦东新区周浦医院 护理部，上海201318）

随着社会老龄化，老年胃肠手术患者逐年增多，而老年患者的手术风险随着其年龄的增大及并存疾病的增多而增大。排痰不畅导致肺部感染是胃肠手术后患者最常见和最严重的并发症之一［1］，其中老年患者是高发人群。有文献［2］报道，老年患者腹部手术后肺部感染的发生率为1.30%～17.15%，而80岁以上高龄患者腹部手术后肺部感染的发生率高达34.2%，病死率达7.4%［3］。老年患者术后发生肺部感染往往会导致住院时间延长、病死率升高［4］。因此，对于老年胃肠手术患者而言，预防术后肺部并发症的发生至关重要。目前，临床的常规处理方法是在老年胃肠手术后患者出现咳嗽、咳痰时给予雾化吸入，而对于如何选择雾化吸入的时机效果更好，研究甚少。为此，上海市浦东医院对150例老年胃肠手术患者在不同时段进行雾化吸入，以了解雾化吸入时机对术后患者排痰的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 便利抽样法选取2012年8月至2014年8月入住上海市浦东医院胃肠外科行胃肠道择期手术的患者150例，其中男80例、女70例，年龄55～80岁，平均（65.2±11.7）岁；病程为36～251d，平均（132±3.23）d；原发疾病：胃十二指肠溃疡42例，十二指肠息肉2例，十二指肠瘘2例，胃癌25例，胃十二指肠转移性肿瘤5例，肠梗阻4例，肠道出血4例，小肠憩室4例，小肠平滑肌瘤3例，结肠癌32例，直肠癌27例。纳入标准：入院前无肺部基础疾病，无咳嗽、咳痰，肺部听诊正常，意识清楚，自愿参加本研究。将150例患者按入院先后分为A、B、C 3组各50例，其中A组男30例、女20例，平均年龄为（67.2±10.1）岁；B组男25例、女25例，平均年龄为（65.2±11.7）岁；C组男25例、女25例，平均年龄为（67.6±10.7）岁。3组患者的年龄、性别、病情等一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者对本研究均知情同意，并报医院伦理委员会批准。

1.2 方法 A组：以常规护理为基础，术前3d雾化吸入，手术当天停止，术后继续4d；B组：以常规护理为基础，术后第1天雾化吸入，持续7d；C组：以常规护理为基础，出现咳嗽、咳痰症状后给予雾化吸入（不出现者则不给予雾化吸入），持续7d。雾化吸入、常规护理的操作和健康教育都由经过培训的护师来完成。

1.2.1 雾化吸入 （1）设备及药液：所有患者均使用德国百瑞公司生产的BOYN Type 085空气压缩泵进行雾化吸入，雾化吸入的药液为盐酸氨溴素60mg＋0.9%生理盐水5ml。（2）雾化的体位：症状轻、能配合治疗的患者采取坐位或半卧位，病情危重、咳嗽无力的患者可将床头抬高30°，同时将床尾抬高15～30°，此种体位有利于雾滴沉降于终末细支气管，充分发挥雾化药效。（3）雾化量的调节：采用渐进调节雾化量的吸入方法，从小雾量、低湿度开始，吸入1～2min待呼吸道适应后，再逐渐调至最大量，雾化吸入15～20min／次，2次／d，分别于早饭前30min和晚饭前30min。（4）雾化液的温度：雾化吸入时将药液加温至30℃左右，可避免对呼吸道的刺激，呼吸道黏膜对药液充分吸收，雾滴能进入到呼吸道深部，能充分使气管及支气管扩张、湿化，促进了肺通气功能，提高了血氧饱和度。

1.2.2 常规护理 （1）深呼吸：护士指导患者用鼻缓慢深吸气，然后用嘴慢慢呼气，训练时间根据患者的具体情况而定，一般4次／d，5～10min／次。（2）翻身、拍背：雾化后协助患者翻身或坐起，护士以手腕的力量，手掌成拱形，从肺底自下而上、由外向内迅速而有节奏地叩击背部，震动呼吸道，每肺叶叩击1～3min，120～180次／min。（3）有效咳嗽、咳痰：护士将双手掌部置于患者手术切口的两侧，嘱患者连续小声咳嗽，将痰液咳出，同时护士双手向患者切口中心部位适当用力按压。或患者先深吸气，然后屏住气几秒钟，张开嘴在呼气时用力咳嗽1次，将痰液咳出。（4）做好口腔护理和鼻胃管的护理。

1.3 评价方法 由2名经过培训的主管护师对A、B、C 3组患者分别于术后第3、5、7天进行咳嗽、咳痰及肺部啰音的评价。（1）咳嗽症状评分：0分无咳嗽；1分，间断咳嗽，但不影响正常工作、生活；2分，经常咳嗽，介于轻度与重度之间；3分，昼夜咳嗽频繁或阵咳且剧烈，影响睡眠和工作、生活。（2）咳痰症状评分：0分，无痰；1分，痰液稀薄、白色，量少，10～15ml／d；2分，痰液黏稠、白色，量中，15～50ml／d；3分，痰液浓稠、黄色，量多，＞50ml／d。（3）肺部啰音：0分，肺部呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；1分，肺部啰音少，偶闻部分干、湿性啰音；2分，肺部啰音中等，双肺部分闻及明显干、湿性啰音；3分，肺部啰音多，闻及双肺满布干、湿性啰音。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验、χ2检验、方差分析等统计方法，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

见表1。结果显示，术后第3、5、7天，A组患者的咳嗽、咳痰和肺部啰音评分均低于B组和C组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；B组患者的咳嗽、咳痰和肺部啰音评分均低于C组，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 术后第3、5、7天3组患者咳嗽、咳痰和肺部啰音情况的比较，分）

表1 术后第3、5、7天3组患者咳嗽、咳痰和肺部啰音情况的比较，分）

a：P＜0.05，与A组比较

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3 讨论

3.1 影响老年患者术后排痰的因素

3.1.1 体质因素 由于老年患者的生理机能及身体储备功能普遍减退，呼吸肌力量减弱，导致老年患者深呼吸和咳嗽排痰能力降低；部分老年患者有多年吸烟史，呼吸代偿和储备能力差。

3.1.2 手术因素 胃肠道手术后患者的呼吸肌力量减弱；术后多取卧位，功能残气量减少，促使呼吸道提早关闭，发生肺不张；术后伤口疼痛使老年患者下床活动时间延迟；腹部手术后留置胃管，刺激呼吸道、口腔致使分泌物增加；术后使用抑酸药物升高了胃液的pH值，使胃内定居的细菌过度生长［5］。

3.2 盐酸氨溴索的药理特性 盐酸氨溴索又名盐酸溴环己胺醇，为溴己新的体内活性代谢物，是新一代黏痰溶解剂，临床上主要用于治疗急、慢性呼吸道疾患，特别是慢性支气管炎的祛痰治疗，可显著改善排痰和呼吸状况［6］。有研究［7］表明，盐酸氨溴索注射液具有协同抗生素的作用，有利于抗感染，对于老年患者等免疫力较低的人群有防止并发症的效果，目前该药的主要给药途径为静脉注射和口服。有研究［8］表明，盐酸氨溴索雾化吸入可显著降低胸部手术后排痰不适感及术后并发症发生率。而本组患者也是用雾化吸入的给药途径，可使药物更快更均匀地分散到整个呼吸道，从而起到治疗的作用。

3.3 雾化吸入的应用 痰液黏稠性和呼吸道纤毛清除功能是影响排痰效果的两大主要因素。国内外均有文献［9］报道，膨肺技术、振动排痰机的应用、胸部物理治疗、持续雾化和湿化等在预防肺部感染方面具有良好作用。但由于振动排痰机设备昂贵、膨肺方法技术要求高等原因，使之难以在临床广泛应用。临床上常规将雾化吸入作为稀释痰液、协助排痰、解除支气管痉挛、改善肺通气的重要手段［10］。雾化吸入是将药物或水分散成雾粒或微粒悬浮于气体中，进而吸入呼吸道和肺部沉积，以起到治疗作用［11］。有研究［12］表明，雾化吸入疗法是临床上较好的物理与化学治疗相结合的祛痰、消炎手段，具有操作简单、药物直达病灶、局部病灶药物浓度高、安全性好、不良反应少等优点。但吸入途径（经口或鼻）、开放或密闭、面罩、呼吸节律、药物肺沉积量与吸药时间等均可影响雾化吸入的疗效［13］。

目前，临床上往往只是在术后患者出现咳嗽、排痰不畅的情况下实施雾化吸入，而对手术患者何时进行雾化吸入效果更好的研究尚不多见。李俊［14］对89例腹腔镜全身麻醉患者术后6～10h行超声雾化吸入的效果进行总结，结果显示，超声雾化吸入能有效地改善患者因气管插管所致的咽喉部不适症状。雷勇等［15］将经口气管插管全身麻醉术后的215例患者随机分为两组，分别在全身麻醉清醒6～10h和12～24h第1次雾化吸入，以后2次／d、连续5d给予雾化吸入，结果显示，术后早期给予雾化吸入可明显减少患者肺部感染的发生。雷伟娜等［16］将160例患者随机分组，分别于术后即时、24h进行O2雾化吸入，结果显示，甲状腺术后即时行O2雾化吸入可提高疗效，安全可靠。但关于手术患者术前进行雾化吸入的研究甚少。覃利亚［17］的研究表明，术前雾化吸入可改善骨科高龄住院患者的呼吸道症状，降低痰液黏稠度，降低肺部感染等并发症的发生率。还有研究［18］认为，术前雾化吸入可减少口咽部细菌数量，减少气管插管带入气管细菌数量；消除呼吸道隐匿性炎症；排除呼吸道分泌物，充分改善肺通气功能；能改善肺的收缩和舒张功能；促进肺内残留气体排出，减少死腔通气量，从而增加肺容量，保障有效通气，充分供给机体所需要的O2。本次研究结果显示，术后第3、5、7天，A组患者的咳嗽、咳痰和肺部啰音评分均低于B组和C组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），说明预防性地进行雾化吸入，可以有效协助患者排痰，从而减轻咳嗽、咳痰及肺部啰音情况，因此，对于胃肠术后的的老年患者，应尽早进行雾化吸入。

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