医院－社区压疮延伸服务模式的构建及实施效果

王 静，杨亚平，金 杰

（1.同济大学附属杨浦医院 护理部，上海200090；2.同济大学附属杨浦医院 普外科；3.同济大学附属杨浦医院 五官科）

随着人口老龄化的发展，高龄患者压疮发生率也随之增多，而压疮治疗的特点是病程迁延、易反复［1］，此类患者若想痊愈出院，常会占用三级医院床位资源，造成医疗资源的紧张。《中国护理事业发展规划纲要（2011－2015年）》［2］明确指出，医疗机构要充分发挥专业技术和人才优势，将护理服务延伸到家庭和社区，更加注重患者的延续性护理和康复，拓展护理服务领域。为此，有必要认真思考如何纵向整合卫生资源，积极探索“医院－社区”联动的延伸服务模式。2013年10月，我院护理部积极响应号召，在国际造口治疗师的牵头下，构建了三级医院－社区医院的压疮延伸服务模式，并取得较好的效果，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 团队组成

1.1.1 三级医院人员配备 取得国际造口治疗师（enterostmal therapist，ET）资质的专科护士4名，助理1名。

1.1.2 社区医院人员选拔 选择与我院临近的4家社区医院，每家社区医院选拔3名护士，共12名社区护士参与实施压疮延伸服务。纳入标准：大专及以上学历，具有5年以上社区护理工作经验，自愿参与本项目，并且有意向从事压疮专科护理工作。

1.2 方法

1.2.1 延伸服务模式的构建

1.2.1.1 需求调查 （1）评估社区护士的压疮护理能力：通过对入选护士进行压疮专科理论知识的考核，了解其对压疮护理知识的知晓程度，总结分析社区护士的培训重点。（2）了解社区护士的主观需求：通过问卷调查，了解社区护士主观上希望获得哪些方面的培训，以便掌握社区护士的兴趣需求。

1.2.1.2 团队培训 培训时间共3个月。（1）制定专科知识培训方案：根据社区护士的基础能力和培训需求制定专科知识培训方案，包括授课内容、时间、地点、课时及授课老师。要求授课老师必须理论联系实践，通过案例分析让学员能更深刻地理解和掌握专科知识。（2）培训远程会诊方式：目前主要以电话、微信群、电子邮件等方式进行远程会诊，接受社区护士的咨询，为社区护士提供专业指导。（3）模式运营培训：制定模式运营流程，并对参加延伸服务的团队成员进行模式运营流程的培训。包括如何双向转诊压疮患者、如何请求会诊或远程会诊、如何评价效果等。

1.2.1.3 团队考核 对入选的12名社区护士进行理论知识、实践操作、新型敷料识别及优缺点、案例汇报、各类伤口处理等方面的考核，各项指标均达到85分以上者视为合格，合格者方可正式参加压疮延伸服务工作。

1.2.2 延伸服务模式的实施

1.2.2.1 资料建档，实时传输 （1）三级医院的压疮患者向社区转诊时，延伸服务小组助理负责将该患者的基本情况、压疮分期、创面情况、处理措施等资料建档，通过邮件传递给相应的社区延伸服务负责护士。（2）社区延伸服务负责护士负责本社区所有压疮患者的管理，对于压疮护理2周后仍未见好转或护理过程中压疮创面恶化的患者，社区负责护士将该患者的压疮相关资料建档，通过邮件形式传递给三级医院。

1.2.2.2 启动会诊机制 （1）远程会诊：三级医院的4名造口治疗师每人负责一家社区医院的压疮专业技术指导工作，并做到每日登陆邮箱查看邮件，给予专业的指导意见。如患者伤口急需处理，社区负责护士可通过微信群上传创面照片，电话联系三级医院的造口治疗师给予指导。（2）现场会诊：对于疑难创面，社区负责护士无法或无资质处理时，由社区护理部发送电子会诊邀请函至三级医院护理部，护理部委派负责该社区的造口治疗师前往会诊处理。

1.2.2.3 耗材管理 需使用社区医院没有的新型敷料时，由社区负责护士向家属解释，取得同意后，由患者或社区负责护士至三级医院的伤口造口门诊开具所需敷料。

1.2.2.4 双向转诊 如患者压疮继发感染，出现高热等其他症状，病情在社区无法得到很好的控制时，由社区负责护士联系相应的造口治疗师；造口治疗师前往会诊后，决定是否转诊。如需转诊，由造口治疗师负责联系相应的科室，完成患者由社区向三级医院的转诊工作。

1.3 效果评价 以2012年9月至2013年9月为实施延伸服务模式前，2013年10月至2014年10月为实施后，比较两个阶段的患者院内压疮发生率及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期压疮治愈率。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件，计数资料用例数、百分比表示，采用χ2检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前后4家社区医院患者院内压疮发生率比较 从表1可见，实施延伸服务模式后，4家社区医院的患者院内压疮发生率均明显低于实施前，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 实施前后4家社区医院患者院内压疮发生率比较［n（%）］

2.2 实施前后4家社区医院压疮治愈率比较 从表2可见，实施延伸服务模式后，4家社区医院的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期压疮治愈率均明显高于实施前，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

3.1 压疮延伸服务模式有利于提升社区医院的专科护理能力 吴茜等［3］提出，三级医院应该根据其专业优势组建“帮扶团队”，进行“对口支援”，开展形式多样的送医护下社区活动，如专业技能培训、远程会诊等，使医院与社区之间形成互动、互补、互助模式。陈璐等［4］也建议三级医院需不断健全服务网络，提升服务能力，将护理专业技术向社区传输，指导社区护理工作的开展，促进社区卫生服务机构与公立医院合理分工。压疮延伸服务模式的构建正是借助我院强大的造口治疗师团队，将专科技能延伸至社区的体现。我们通过专科技能培训、远程及现场技术指导等方式提升了社区医院护理人员的压疮护理能力。

表2 实施前后4家社区医院压疮治愈率比较［n（%）］

3.2 压疮延伸服务模式有利于缓解三级医院床位紧张的现状 众所周知，压疮的愈合病程较长，护士需为此投入大量的时间和精力。甚至一些病情平稳本可出院的患者，家属常因压疮未愈而不愿出院，长期占用三级医院的床位，造成医疗资源的浪费。吴茜等［3］认为，社区应为医院分流部分病情较轻、以“护”为主的患者。压疮延伸服务模式通过对社区护士提供压疮护理技能的支持，使社区护士有能力完成患者的压疮护理工作，从而使患者愿意转诊至社区继续治疗，在一定程度上缓解了三级医院床位紧张的现状。

3.3 压疮延伸服务模式有利于完善双向转诊工作卫生部新闻发言人毛群安在2006年即提出了“双向转诊”制，其目标是建立起“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医新格局。实行压疮延伸服务模式后，我院有效落实了压疮患者的双向转诊工作，制定了双向转诊制度和转诊标准。2013年10月至2014年10月，由我院造口治疗师负责的转入患者共19例，由造口治疗师接洽转入社区的患者共37例。

3.4 压疮延伸服务模式体现了远程护理的理念早在1999年，美国护士协会（American Nurses Association，ANA）就将远程护理纳入护理实践标准中，指出远程护理是运用远程医疗技术进行护理保健并指导护理实践［5］。电话、传真、电子邮件、互联网、视频等是远程护理的常用电子通讯方式，借此可消除护理人员与服务对象交流时时间和空间距离的限制［6］。实行压疮延伸服务模式的过程中，我们通过电话、微信群、电子邮件、远程会诊等方式，促进了压疮护理知识的快速传递，获得了极好的效果。

3.5 推进压疮延伸服务需进一步解决的问题 目前社区医院许多涉及压疮护理的耗材尚未纳入医疗保险，社区医院耗材不足成为影响社区压疮护理发展的重要因素之一。因此，在压疮延伸服务模式的实施过程中，建议医疗保险体系应配合延伸服务的拓展，满足社区压疮护理的基本需求。此外，压疮延伸服务团队工作人员在从事压疮延伸服务过程中，经常需要占用工作时间以外的休息时间，但医院缺乏对团队人员的绩效奖励，长此以往，将会影响护理人员的工作热情和积极性。建议医院和社区建立开展压疮延伸服务的绩效考核机制，以保障延伸护理服务的进一步落实和推进。

综上所述，压疮延伸服务模式的构建拓展了服务领域，使三级医院的优良资源有效下沉至社区，提升了社区压疮护理能力，促进了患者的康复；但该模式的发展仍有不足之处，需要有关部门进一步完善和配合。

［1］汪爱民，尹红.居家老年慢性病患者压疮相关因素调查分析［J］.齐鲁护理杂志，2012，9（7A）：57－58.

［2］卫生部.中国护理事业发展规划纲要（2011－2015年）［J］.中国护理管理，2012，12（2）：5－8.

［3］吴茜，毛雅芬，施雁.对构建医院－社区－家庭慢性病延续性护理模式的思考［J］.中国护理管理，2013，13（8）：96－98.

［4］陈璐，陈湘玉，沈小芳，等.居家护理服务模式的构建［J］.中国护理管理，2014，14（2）：195－197.

［5］Schlachta F L.International competencies for telenursing［M］.Geneva：International Council of Nurses，2007：15.

［6］American Academy of Ambulatory Care Nurses.Telehealth nursing practice and administration and practice standards［M］.3rd ed.NJ：Anthony Janetti，2004：20.