个案追踪法在骨科深静脉血栓高危患者术后管理中的应用

朱 亚，葛学娣，黄林娟，李小亭，陈美君，于海燕，惠 露，袁丽丽

（1.解放军第117医院 骨科中心，浙江 杭州310013；2.解放军第117医院 护理部）

个案追踪指通过对选定患者的追踪检查以评价护理流程、制度执行力和护理服务能力［1］。随着等级医院评审被逐步应用于临床医疗护理质量管理，改变了以往质量检查的终末式评价方法，更注重医疗护理过程中的质量安全及服务工作。深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是骨科大手术常见的严重并发症之一，国内外文献［2－3］报道DVT发生率高达30.8%（16／52）～43.2%（120／278），是医院内骨科患者非预期死亡的重要原因。但是DVT早期症状隐匿不易发现，一旦形成血栓后综合征（post－thrombotic syndrome，PTS）或血栓脱落引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），会严重影响患者生活质量甚至危及生命［4］，也是骨科患者围术期死亡的主要原因。目前已有多个国际相关指南一致建议，应采取前瞻性的、针对性的预防措施以减少静 脉 血 栓 栓 塞 症 （ven－ous thrombo embolism，VTE）的发生［5－6］。本研究通过个案追踪的方法，对DVT高危患者实施护理干预与质量监控。通过半年的实训，有效降低了DVT的发生率，促进了患者的康复，提高了专科护理质量，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样选择2013年7月至12月采用个案追踪质量管理的DVT高危患者72例为观察组，其中男 42 例 （58.33%）、女 30 例 （41.67%），年龄（65.06±9.23）岁；2013年1月至6月按照《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》［7］实施护理与质量监控的DVT高危患者77例为对照组，其中男45例（58.44%）、女32例（41.56%），年龄（64.75±8.83）岁。两组患者在性别、年龄等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。入选对象标准：（1）择期行单侧人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、单侧人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）的患者；（2）意识清楚，交流与沟通无障碍者；（3）改良Wells量表评分≥3分者；（4）年龄≥40周岁；（5）入院前未行抗凝药物治疗者。排除标准：（1）骨筋膜室综合征患者；（2）外伤入院急诊手术的患者；（3）既往有颅内出血、胃肠道出血及静脉血栓栓塞症病史的患者；（4）肿瘤患者；（5）凝血功能障碍、低凝有出血倾向的患者。

1.2 方法

1.2.1 成立个案追踪小组 ，确定追踪项目 2013年6月骨科中心成立个案追踪小组，成员共有16名，包括科护士长1名，病区护士长3名，责任组长6名，资深责任护士3名，高职称医师3名，由骨科中心总护士长负责。小组成员结合骨科专科特点，经共同商讨确定追踪项目为骨科大手术（特指THR／TKR及HFS）DVT高危患者VTE的预防、护理及质量管理。小组成员职责是：（1）负责制定骨科大手术患者DVT筛查制度；（2）确定DVT筛查工具；（3）规范DVT筛查流程；（4）调研DVT的现患率和发生率；（5）梳理及完善DVT健康教育资料；（6）参加院内外授课培训，系统学习个案追踪方法的基本原理和应用原则等相关知识，掌握个案追踪方法的追踪内容及步骤；（7）制定DVT预防护理策略。

1.2.2 明确具体追踪内容，落实追踪方案 具体的追踪内容：DVT危险因素的评估，高危患者血栓弹力图（thrombela stography，TEG）的检测，护理干预措施的落实率，药物干预后出血倾向的观察，康复功能锻炼的效果，DVT的发生率及预后。追踪方案包括：（1）患者入院8h内，由经过培训的护士应用改良Wells评分量表［8］对患者进行筛查，其评分项目包括患者年龄、卧床时间、局部症状和体征、病史、病情等7项内容。对于≥3分为高危患者，该量表经国内外研究证明具有较好的临床符合率，目前被广泛应用于 DVT 临床风险的评估［8－9］。（2）对筛查的DVT高风险患者，报告医生，配合医疗进行TEG测试，测试的主要参数包括凝血反应时间、凝血形成时间、凝固角、最大振幅、纤维蛋白溶解率和溶解百分数、凝血指数。经TEG筛查确定高凝患者术前10例（占13.89%），术后27例（占37.50%）。（3）对DVT高危患者采取的护理干预措施包括：术后返回病房即予下肢小腿肌肉的被动按摩，麻醉苏醒后指导患者进行下肢踝泵运动，即足踝关节跖伸、背曲锻炼及踝关节的环绕运动。手术后24h行股四头肌等长舒张、收缩练习，床上抬臀运动及双下肢的主动锻炼，手术后48h协助患者取坐位，双膝关节自然下垂，健肢在下患肢在上，以健肢带动患肢行双下肢主动锻炼，拔除引流管后予关节持续被动运动即CPM（continuous passive motion，CPM）机锻炼及主动直腿抬高练习。手术后72h床旁站立及借助支具室内步行锻炼。（4）对TEG高凝患者，遵医嘱准时应用利伐沙班，同时观察生命体征、引流液及尿液的色、泽、量，观察口腔黏膜及牙龈的出血情况，发现问题及时报告、及时记录。

1.2.3 确定观察宣教指标，提升追踪质量 术后护理连续观察下肢静脉血栓栓塞症状如：患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高，活动后加重，抬高患者可减轻，局部压痛等情况，及时报告医生并进行血浆D－二聚体测定、彩色超声多普勒及影像学检查，以明确诊断。术后随访6个月，出院宣教告知患者如出现下肢肿胀及凹陷性水肿、疼痛（严重程度随时间的延长而变化）、色素沉着、湿疹、浅静脉曲张等，为DVT可能，及时电话联系或来院复诊。

1.2.4 完善追踪检查方法，提高追踪效果 总护士长随机抽取并带领部分小组成员每周2次对DVT高危患者的治疗、护理情况进行追踪检查，每个月进行追踪质量汇总评分与分析，每2个月召开1次例会，对各病区个案追踪护理管理中存在的问题进行讲评，重点针对存在问题进行探讨，分析原因，制定有针对性的护理措施，并运用PDCA循环法进行持续质量改进。小组成员每2个月组织1次活动，结合DVT追踪情况探讨个案追踪模式，改进个案追踪的节点和环节，总结个案追踪的效果，以促进个案追踪护理质量管理的全面提升。

1.3 评价指标 比较两组患者深静脉血栓的发生例数和预后，以及专科护理质量评分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，计数资料用例数和百分比表示，行t检验及χ2检验。以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 个案追踪法实施前后DVT发生情况的比较对照组术后发生DVT 9例（占11.69%），观察组发生1例（占1.39%）；发生时间分别为术后24～48 h，属急性期PTS，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。经积极对症治疗后两组患者均未出现PE等其他并发症，痊愈出院后随访6个月，未发现并发慢性PTS。

2.2 个案追踪法实施前后专科护理质量评分的比较 结果表明，两组THR、TKR和HFS专科护理质量评分差异均有统计学意义（均P＜0.05），观察组优于对照组。

表1 个案追踪法实施前后专科护理质量评分的比较，分）

表1 个案追踪法实施前后专科护理质量评分的比较，分）

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3 讨论

3.1 对骨科DVT高危患者术后实施个案追踪的必要性 追踪方法学是国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）医院评价过程中广泛应用的评价方法［10］，对一组患者持续的个案追踪可以总结出某类疾病的规范性医疗服务方案，解决流程中发生的共性问题，帮助管理者深入了解临床一线情况，制定管理策略，提高管理质量。骨科大手术后容易形成DVT，严重者还会伴发冠状动脉栓塞、PE等疾病，因此对骨科大手术后DVT的预测是急需解决的临床难题［11］。国内外有研究［12－13］表明，血浆D－二聚体测定、TEG检测对DVT的预测有较高的敏感性和特异性。我们采用改良Wells量表对骨科大手术患者的DVT风险进行评估，同时结合血浆D－二聚体测定和TEG检测，尤其是对血液高凝的DVT高风险患者实施有针对性的、有预见性的护理干预措施；并应用个案追踪法对专科护理服务过程进行现场评估，了解护理工作流程中的问题环节，及时改进和完善护理质量管理制度，更新护士DVT知识结构，规范预防护理行为，强化细节管理，保持护理措施的一致性，提高过程质量的预控能力，最终达到提高预防效果的目的，形成具有骨科专科特色的深静脉栓塞的预防护理实践指南。故对骨科DVT筛查高危患者术后实施个案追踪，对预防DVT的发生有着重要的意义。

3.2 应用个案追踪法的效果分析

3.2.1 个案追踪法降低高危患者DVT发生率的作用 个案追踪法是新一轮等级医院评审质量评价基本方法之一，这种方法既可以用于评估整体服务质量，也有利于质量的持续改进。本研究运用个案追踪法对72例DVT高危患者实施护理干预与质量管理，从危险因素的评估、筛查量表的选择、辅助检查的配合以及病情观察、护理措施、健康教育方法等环节着手形成了一套完整的诊断、处理及宣教流程，护士依据流程实施护理干预与护理记录；护士长对流程的实施情况进行督促和检查，并对发生的DVT患者24h内上报总护士长；总护士长召集个案追踪组成员，实施床旁会诊，分析原因，落实措施，提出改进意见与方法。本研究显示，个案追踪法实施后，DVT的发生率由11.69%下降至1.39%，差异有统计学意义（P＜0.01）。因此，个案追踪法对降低DVT高危患者VTE的发生率起到了积极的促进作用。

3.2.2 个案追踪法提升专科护理质量的作用 随着“以人为本、以患者为中心”的整体护理理念、优质护理、延续护理、循证护理、临床护理路径、骨科无痛病房等新业务、新技术在临床的不断展开与深化，骨科护士的专业技术综合能力得到了管理者的广泛关注。骨科病房患者多、手术多，THR、TKR及HFS患者老年人多、基础疾病多，而作为一名骨科的专科护士，不仅需要丰富、扎实的基础医学知识，更需要娴熟、综合的病情观察能力，而作为骨科专科护理管理不仅需要建立整体性、连贯性的护理工作流程，更需要统一的、标准化的质量评价指标及预警机制。个案追踪方法在骨科深静脉血栓高危患者术后质量监控管理中的应用，既是护理质量管理的新方法，也是持续质量改进的有效工具，对提高专科护理质量、提升专科护士能力起到了积极的促进作用，大大降低了DVT高危患者并发症的发生率。本文结果显示实施前后两组患者专科护理质量比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 本研究的局限性 个案追踪作为一种新的质量管理方法应用于临床，还存在着护理管理者知识储备不够丰富、临床准备工作不够充分、医护之间交流与沟通不够到位、全科医护人员的参与性与重视程度不足等问题，从而直接影响个案追踪的疗效；同时，本研究病例也有待积累，需要进一步做好随访性的延续护理，这些内容希望在今后的研究中进一步得以完善。

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